Monday, June 18, 2007

Cần hiểu đúng về ung thư và nguy cơ ung thư

Hầu như ngày nào chúng ta cũng đều nghe qua một yếu tố nào đó có liên quan đến ung thư. Có tủ lạnh trong nhà, mặc soutien, tóc màu vàng, ở gần đường điện cao thế, sở hữu điện thoại di động, nghiện cà phê, ăn nhiều thịt nướng, v.v… đều từng được “tố cáo” là có liên quan đến ung thư. Thật ra, danh sách trên còn rất dài và nhiều đến độ chúng ta ăn bất cứ thực phẩm nào cũng đều dính dáng đến ung thư! Trong vụ nước tương đen mà công chúng quan tâm hiện nay, đã xuất hiện khá nhiều thông tin trái ngược nhau. Giới báo chí “xúm lại” tấn công các giới chức y tế với đủ thứ ngôn từ đầy cảm tính. Nào là “cố tình dấu diếm”, “né tránh”, thậm chí cả “ngụy biện”. Hình như giới báo chí không hiểu (hay không chịu hiểu rằng) trả lời câu hỏi ung thư không phải chỉ nói đôi ba câu là xong.

Trả lời phỏng vấn của phóng viên, một bác sĩ chuyên về ung thư ở Thành phố Hồ Chí Minh cho biết “3-MCPD là chất có thể gây bệnh ung thư trên chuột như: ung thư tinh hoàn, ung thư vú, ung thư da bìu và ung thư thận.” Hai chữ “có thể” đó rất quan trọng, vì nó nói lên tình trạng bất định của kiến thức y khoa. Tuy nhiên, sự bất định của kiến thức y khoa lại mâu thuẫn câu trả lời mà bệnh nhân muốn biết về tác hại: có hay không. Trong bài này, tôi chỉ muốn công chúng, kể cả phóng viên báo chí, phân biệt cho được cụm từ “mắc ung thư” và “nguy cơ mắc ung thư”. Hiểu và phân biệt được hai cụm từ này sẽ giúp chúng ta tránh những hiểu lầm có thể dẫn đến những hành động cảm tính không cần thiết.


Hai chữ “ung thư” thường gieo vào công chúng một nỗi sợ hãi, bởi vì trong cách hiểu của nhiều người, đó là một căn bệnh kinh tởm. Ngay cả trong giới bác sĩ cũng sợ hãi ung thư. Tôi còn nhớ trong một seminar bàn về các bệnh nan y, diễn giả trình bày vấn đề bệnh tim mạch, loãng xương, đái tháo đường bằng những hình hoạt họa nhằm mục đích khuyến khích quần chúng thường xuyên tập thể dục, ăn uống điều độ, giảm lượng chất béo trong cơ thể để giảm nguy cơ bị bệnh tim. Có nhiều hình hoạt họa làm cho cử tọa cười thoải mái, và buổi giảng làm nhiều người hài lòng. Nhưng khi qua đến phần ung thư thì phòng họp im phăng phắc, chẳng thấy ai cười; ai cũng tỏ vẻ rất quan tâm.

Trong chúng ta, ai cũng nghe qua bệnh ung thư hay biết một người nào đó bị ung thư. Một người dượng tôi qua đời vì bệnh ung thư phổi. Ba tôi bị ung thư tiền liệt tuyến nhưng ông qua đời vì bệnh tim mạch. Một người bạn tôi quen biết bị ung thư vú. Nhìn qua nhìn lại, chúng ta thấy có khá nhiều người là nạn nhân của ung thư, và có lẽ vì thế hai chữ “Ung thư” có một lực ngầm nào đó rất đặc biệt làm cho người ta phải ngán sợ. Đó là một bệnh có độ cảm tính rất cao. Người ta cho rằng đó không phải là một bệnh đáng đùa như bệnh tim được. Vì thế, cũng là tự nhiên thôi, khi chúng ta tìm mọi cách để tránh nó. Nguyên tắc “phòng bệnh hơn chữa bệnh” rất phù hợp với bệnh ung thư.

Ung thư là bệnh có nhiều nguyên nhân trực tiếp và gián tiếp. Nguyên nhân trực tiếp là qui trình sản xuất và tái sản xuất của tế bào bị rối loạn, dẫn đến một cơ phận trong cơ thể bị hư hỏng một cách tuyệt vọng. Tế bào phát triển nhanh nhưng “mất trật tự”, và lan sang các cơ phận khác trong cơ thể, và cuối cùng “ăn sống” cơ thể làm cho cơ thể phải chết. Hoạt động sản xuất và tái sản xuất của tế bào chịu sự điều khiển của gien. Cho đến nay, ngoài vài trường hợp ung thư vú và ung thư phổi, những bệnh mà giới khoa học đã tìm ra vài gien (như gien BRCA1, BRCA2 và vài gien mới phát hiện trong tháng qua), phần còn lại chúng ta vẫn không biết các gien này là gì và ở đâu. Một cách để “đo lường” mức độ ảnh hưởng của gien hay biết được tín hiệu của gien là xem xét trong gia đình có thân nhân nào từng bị ung thư hay không (giới y khoa gọi là “tiền sử gia đình”).

Nhưng gien không hoạt động một mình, mà chịu sự chi phối của các yếu tố môi trường và hormone. Nói cách khác, gien chỉ kích hoạt gây ung thư khi bị phơi nhiễm với một yếu tố môi trường nguy hiểm nào đó. Yếu tố môi trường ở đây bao gồm thói quen ăn uống, thuốc lá, bia rượu, vận động cơ thể, môi trường làm việc, mức độ phơi nhiễm với các hóa chất trong cuộc sống, v.v… Do đó, các nguyên nhân gián tiếp gây ra ung thư là các yếu tố môi trường và hormone. Có nghiên cứu ước tính rằng khoảng 95% các trường hợp ung thư mà bác sĩ điều trị là do các yếu tố môi trường gây ra, và gien là nguyên nhân gây ra khoảng 5% các trường hợp ung thư.

Thật ra, ước tính như thế cũng quá đơn giản, vì khó mà qui bao nhiêu trường hợp ung thư do gien và bao nhiêu do môi trường, trong khi chúng ta chưa biết gien nào là “thủ phạm”. Tại sao những người có tiền sử gia đình ung thư nhưng lại không bao giờ mắc bệnh ung thư? Tại sao một số người không bao giờ hút thuốc lá lại bị ung thư? Chúng ta không có câu trả lời dứt khoát, mà chỉ có thể đặt giả thiết để giải thích vấn đề. Giả thiết đặt ra là do sự tương tác giữa gien và môi trường. Theo giả thiết này, người có tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư (tức có khả năng người đó mang trong người gien có hại) nhưng vì môi trường sống có lợi, cho nên người đó không mắc ung thư. Một người không bao giờ hút thuốc lá có thể bị ung thư vì người đó mang trong người gien nguy hại hay bị phơi nhiễm một yếu tố nguy cơ khác. Theo giả thiết tương tác này, phần lớn ung thư chỉ xảy ra khi đối tượng hội đủ hai điều kiện có nhiều gien (không chỉ một gien) nguy hại và sống trong một môi trường với nhiều yếu tố (không phải chỉ một yếu tố) nguy hiểm. Tuy nhiên, mối ảnh hưởng tương tác giữa gien và môi trường đến ung thư là một câu hỏi lớn, một bí ẩn khoa học, mà cho đến nay, vẫn chưa có ai có giải đáp thỏa đáng.

Chính vì sự bất định của khoa học như thế, nên không ai dám phát biểu dứt khoát rằng ăn nhiều nước tương đen chứa chất 3-MCPD, hay hút thuốc lá, hay uống rượu bia sẽ gây ung thư. Người nào nói như thế là thiếu thành thật tri thức, hay không biết mình nói gì. Nhưng chúng ta có thể nói rằng trong những người hút thuốc lá nhiều có nhiều người bị ung thư hơn trong nhóm người không hút thuốc lá. Nói cách khác, nguy cơ mắc bệnh ung thư ở những người hút thuốc lá cao hơn nguy cơ mắc bệnh ở những người không hút thuốc lá.

“Nguy cơ” là cụm từ rất quan trọng trong phát biểu trên. Nguy cơ là chữ xuất phát từ thuật ngữ risk trong tiếng Anh. Nguy cơ là một khái niệm toán học có liên quan mật thiết đến xác suất. Có thể lấy một ví dụ sau đây để minh họa cho khái niệm nguy cơ trong y tế. Chẳng hạn như trong một cộng đồng cư dân gồm 1000 người, có 20 người bị bệnh ung thư. Chúng ta có hai cách phát biểu về qui mô này: cách thứ nhất là dùng con số phần trăm: Tỉ lệ bệnh ung thư trong cộng đồng là 2 phần trăm; cách thứ hai là dùng tỉ số khả dĩ (likelihood ratio) bằng cách lấy số người bị ung thư chia cho số người không bị ung thư: 20 / 980 = 0,082 (tỉ số khả dĩ bị ung thư là 0,082). Tỉ số khả dĩ càng cao, xác suất bị ung thư càng cao. (Chú ý: nếu tỉ số này là 1, điều đó có nghĩa là xác suất bị ung thư là 50%). Nói tóm lại, nguy cơ ở đây chính là xác suất, là tỉ lệ, là phần trăm.

Như vậy, nguy cơ là tần số một sự kiện xảy ra. Chẳng hạn như nếu tôi nói “Nguy cơ mà bạn bị ung thư là 0,10 hay 10%” thì điều đó có nghĩa là trong 100 người như bạn, có 10 người bị ung thư, nhưng tôi không biết bạn có phải là một trong số 10 người đó hay không. Nói cách khác, nó là một con số áp dụng cho một quần thể, chứ không phải cho một cá nhân. Ấy thế mà câu phát biểu đó dùng cho một cá nhân! Do đó, có người cho rằng một phát biểu như thế hoàn toàn vô nghĩa, bởi vì một cá nhân là chỉ 1 cá nhân, mà 1 cá nhân thì không có mẫu số.

Cách hiểu về nguy cơ hay xác suất như vừa trình bày trên là cách hiểu theo trường phái xác suất dựa vào tần số (frequentist school of probability). Một định nghĩa xác suất thứ hai được đề xuất từ thế kỉ 17 là trường phái xác suất chủ quan (subjective probability). Theo trường phái này, xác suất là một diễn đạt cá nhân. Chúng ta sử dụng xác suất hàng ngày nhưng không để ý. Chúng ta vẫn thường nói “Hôm nay chắc trời mưa quá”, hay “Tôi thấy anh hình như bị cảm lạnh”. Đó là những cảm nhận cá nhân về một sự kiện, một tình trạng, nhưng là những cảm nhận bất định, không chắc chắn. Cách phát biểu như trên là một cách diễn đạt mối liên hệ của một cá nhân đối với một sự kiện, nó không phải là một đặc tính khách quan của sự kiện. Chính vì thế mà có người đề nghị chúng ta nên nói “xác suất về sự kiện” (probability for an event), chứ không nên nói “xác suất sự kiện” (probability of an event). Do đó, theo trường phái chủ quan này, xác suất, là một số đo về sự bất định (degree of uncertainty), hay một số đo về mức độ tin tưởng (degree of belief). Quay trở lại câu nói “Xác suất mà bạn bị ung thư là 10%”, theo cách hiểu này, là một cảm nhận chủ quan của cá nhân người phát biểu đến bệnh nhân. Không có cách gì để chứng minh câu phát biểu đó đúng hay sai (ngoại trừ xác suất là 0 hay 1).

Christiaan Barnard là nhà giải phẫu đầu tiên ghép tim (heart transplantation) trên thế giới. Ông thuật lại một câu chuyện mà tôi thấy cần phải viết ra đây để bàn về nguy cơ và xác suất. Bệnh nhân thay tim đầu tiên trên thế giới của Barnard là Louis Washkansky. Khi được đưa vào phòng giải phẫu, Washkansky đang say mê đọc sách trên giường như không để ý gì đến một sự kiện lịch sử y khoa sắp xảy ra. Barnard vào phòng giải phẫu, tự giới thiệu với Washkansky, và giải thích tường tận rằng ông sẽ cắt bỏ trái tim bệnh của Washkansky và thay vào đó là một trái tim mới lành mạnh hơn. Barnard nói thêm: ông sẽ có cơ may bình phục (there is a chance that you can get back to normal life again). Washkansky không hỏi cái cơ may đó là bao nhiêu, không hỏi ông có thể sống bao lâu nữa, mà chỉ nói “tôi sẵn sàng” và quay lại tiếp tục đọc sách! Barnard cảm thấy rất lo âu và bối rối, bởi vì Washkansky rõ ràng không ý thức được rằng đây là một sự kiện quan trọng trong đời của chính ông mà còn là một sự kiện lịch sử trong y học. Nhưng bà vợ của Washkansky hỏi: “Cơ may mà bác sĩ nói là bao nhiêu?” Barnard trả lời: “80 phần trăm”. Mười tám ngày sau cuộc giải phẫu, Washkansky qua đời. Ở đây, con số 80% phản ánh một độ tin tưởng, một cảm nhận cá nhân của bác sĩ Barnard. Trong quan niệm chủ quan, những bất định chính là những nguy cơ (risk). Câu trả lời 80% thành công là một cách nói gián tiếp rằng nguy cơ thất bại là 20%. Nguy cơ 20% này chính là nguy cơ tử vong cho Washkansky.

Quay lại mối liên hệ giữa nước tương đen có chứa chất 3-MCPD và ung thư, cho đến nay, chúng ta vẫn chưa có bằng chứng 3-MCPD trực tiếp gây ung thư, nhưng chúng ta có bằng chứng cho thấy chất 1,3-DCP (được hình thành từ chất 3-MCPD) làm đột biến gien trong chuột và gây ung thư. Nhưng không phải chuột nào ăn nhiều chất 3-MCPD đều bị ung thư. Thật ra, tỉ lệ mắc bệnh ung thư trong nhóm chuột ăn nhiều chất 3-MCPD cao hơn nhóm chuột không ăn chất 3-MCPD cao hơn chỉ 40%, và ngay cả con số này cũng còn nhiều bất định vì số lượng chuột sử dụng cho thí nghiệm chỉ trên dưới 10 con. Tuy có hạn chế về phương pháp, bằng chứng vẫn là bằng chứng. Vấn đề đặt ra là chúng ta nên hiểu và diễn dịch bằng chứng này như thế nào? Đây là một vấn đề mang tính triết lí khoa học và y đức.

Chuột không phải là con người. Một loại thuốc có thể chứng minh là an toàn trên chuột không có nghĩa là nó sẽ an toàn trong con người, và ngược lại. Tương tự, nếu yếu tố nào đó gây ra ung thư trong chuột không có nghĩa là nó sẽ gây ra ung thư ở con người. Suy luận từ những kết quả thử nghiệm trên chuột cho con người là một suy luận nguy hiểm. Chính vì thế mà các nghiên cứu trên chuột hay trong ống nghiệm được y khoa đánh giá là những nghiên cứu có giá trị thấp nhất, vì độ tin cậy thấp nhất trong các nghiên cứu y học.

Chúng ta không thể khái quát hóa những quan sát trên chuột sang con người. Nhưng trong thực tế, tiến hành thử nghiệm trên con người rất khó, có khi không thể làm được vì lí do y đức. Thử tưởng tượng xem: nếu chúng ta cho 1000 người ăn nửa lít nước tương có chứa chất 3-MCPD mỗi ngày trong suốt 50 năm, và theo dõi xem bao nhiêu người mắc bệnh ung thư. Không có ủy ban y đức nào cho phép chúng ta làm một nghiên cứu như thế, và chắc cũng không có một người nào có khả năng ăn nhiều nước tương như thế trong suốt 50 năm. Thành ra, chúng ta không có đạo đức nào khác hơn là đặt vấn đề về sức khỏe con người qua một nhóm chuột. Và chúng ta cũng không có đạo đức nào khác hơn là phòng ngừa. Phòng ngừa, đứng trên quan điểm của y tế công cộng, là làm giảm nguy cơ mắc bệnh, là không để cho một quần thể bị phơi nhiễm với những yếu tố nguy cơ có thể gây bệnh. Do đó, cho dù kết quả nghiên cứu trên chuột có phần hạn chế, chúng ta vẫn có lí do để khuyến cáo rằng chất 3-MCPD có thể có hại cho sức khỏe, và nên tối thiểu hóa phơi nhiễm chất này khi có thể.

Vấn đề ở đây là nguy cơ là một đo lường cho cộng đồng có mẫu số, còn cá nhân thì không có mẫu số và do đó, khái niệm nguy cơ khó mà thuyết phục được bệnh nhân. Thật vậy, một người bệnh đơn giản muốn biết: tôi năm nay 60 tuổi, ăn nhiều nước tương chứa chất 3-MCPD, tôi hút thuốc lá, tôi hay uống bia, vậy tôi có bị ung thư không? Câu trả lời mà bệnh nhân muốn biết là “có” hay là “không”. Nhưng y khoa không thể nào trả lời rạch ròi như có hay không, trắng hay đen, mà chỉ có thể trả lời bằng ngôn ngữ “nguy cơ”. Câu trả lời cho bệnh nhân là “dựa vào bằng chứng nghiên cứu khoa học, cứ 100 người như anh (tức 60 tuổi, hút thuốc lá, uống bia, ăn nước tương hàm chứa chất 3-MCPD) thì có 3 người mắc bệnh ung thư trong vòng 20 năm, nhưng tôi không biết anh có nằm trong 3 trường hợp đó hay không. Tuy nhiên, vì anh đang phơi nhiễm các yếu tố dễ gây bệnh, tôi đề nghị anh bỏ hút thuốc lá, bớt rượu bia, và giảm lượng nước tương có chứa chất 3-MCPD đến mức thấp nhất”.

Do đó, lần sau nếu bạn có đọc một bài báo hay một bản tin hay phát biểu của một “chuyên gia” rằng một yếu tố nào đó gây ra ung thư, bạn nên biết rằng đó là một phát biểu thiếu chính xác, nếu không muốn nói là sai. Không! Không bao giờ có một mối liên hệ xác định trong ung thư, không có một yếu tố đơn thuần nào gây ung thư, không có một gien nào có thể gây ung thư; các yếu tố môi trường hay/và gien tương tác với nhau làm gia tăng (hay giảm) nguy cơ ung thư, chứ không gây ra ung thư.

No comments: