Thursday, August 30, 2007

Bưởi không gây ung thư vú

Tuần qua, một số báo ở Mĩ và Anh chạy một bản tin đầy tính giật gân “Grapefruit linked to breast cancer” (Bưởi có liên hệ với ung thư vú) và một số báo chí trong nước dịch in lại. Nếu câu chuyện chỉ dừng ở đó thì không có gì phải bàn thêm, nhưng ở đây những bản tin như thế đã gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến tình trạng kinh tế của một bộ phận nông dân Việt Nam. Giá bưởi ở vùng Đồng bằng sông Cửu Long giảm từ 10.000-16.000đ/kg xuống còn chỉ 8.000đ/kg, thậm chí 1000đ/kg. Nhiều nông dân đang điêu đứng với sự giảm giá do thông tin trên. Đây là trường hợp khoa học hại dân. Do đó, cần phải thảo luận nghiêm chỉnh vấn đề. Tôi tin rằng báo chí Tây phương hiểu không đúng dữ liệu khoa học cho nên mới gây nên nhầm lẫn nghiêm trọng. Nói một cách ngắn gọn, tôi cho rằng chưa có nghiên cứu nào chứng minh rằng ăn bưởi là nguyên nhân gây ung thư vú. Xin nhắc lại để nhấn mạnh: chưa có bằng chứng nào cho thấy ăn bưởi có liên hệ đến ung thư vú. Thật ra, ngược lại, nhiều bằng chứng khoa học cho thấy ăn bưởi có lợi ích cho sức khỏe.

NVT


Trong các loại trái cây, bưởi là một loại hoa quả có nhiều giá trị y học, vì giàu dung lượng sinh tố C, A, B1 và B2. Một vài nghiên cứu cơ bản cho thấy bưởi có khả năng ức chế lượng cholesterol trong máu và làm giảm lượng đường trong máu. Ngoài ra, vỏ và lá bưởi còn được sử dụng để điều trị ho, đờm trong cuống phổi, nói chung là những ảnh hưởng tích cực đến sức khỏe. Người viết bài này có thể trình bày hàng chục nghiên cứu liên quan đến tác dụng của bưởi, nhưng vài nghiên cứu mới nhất tưởng cũng có thể làm cơ sở cho các phát biểu trên [1-3].

Tác dụng của bưởi còn nhiều và khó liệt kê hết ra trong bài viết ngắn này, nhưng bao nhiêu đó cũng để thấy bưởi không “có tội” như người ta đang gán ghép cho nó. Tuy nhiên, cũng như bất cứ thực vật nào, bưởi cũng có những phản ứng phụ cần lưu ý. Bởi vì bưởi hàm chứa lượng flavonoid naringin, và hoạt chất này có thể can thiệp vào sự kích hoạt của enzyme CYP3A trong gan (enzyme này được sản sinh bởi cơ thể chúng ta nhằm mục đích phân hóa một số hóa dược, nhất là những loại thuốc điều trị cholesterol và cao huyết áp). Nếu bệnh nhân vừa các uống thuốc này và vừa ăn buởi thì các flavonoid naringin sẽ ngăn chận sự chuyển hóa của thuốc, làm cho thuốc không chuyển hóa được, và hóa dược tồn đọng trong cơ thể, gây độc hại cho chơ thể [4-6].

Tuần qua, một nhóm nhà nghiên cứu thuộc Đại học Nam California và Đại học Hawaii công bố một công trình nghiên cứu, mà trong đó họ kết luận rằng phụ nữ sau mãn kinh ăn bưởi có thể gia tăng nguy cơ mắc bệnh ung thư vú (nguyên văn: “Grapefruit intake may increase the risk of breast cancer among postmenopausal women”) [7]. Đáng lẽ họ phải viết cụ thể hơn rằng mối liên hệ (mà họ cho rằng vừa phát hiện đó) chỉ tồn tại ở phụ nữ sống ở Mĩ (cụ thể là bang California và Hawaii), chứ không phải phụ nữ người Á châu hay người Việt Nam.

Từ một nghiên cứu như thế, giới báo chí Tây phương chạy nhiều cái tít giật gân như “Grapefruit may increase your risk of breast cancer” (Bưởi làm tăng nguy cơ ung thư vú), “Grapefruit linked to breast cancer” (Bưởi có liên hệ với ung thư vú), thậm chí “Eating grapefruit can increase breast cancer risk by a third” (Ăn bưởi có thể tăng nguy cơ ung thứ một phần ba), v.v… Những bản tin này gây hoang mang không ít người trong cộng đồng, đến nổi Hội đồng Ung thư Anh phải ra một thông báo để trấn an người dân. Bản thông cáo của Hội đồng Ung thư Anh viết rằng những phát hiện về mối liên hệ giữa bưởi và ung thư vú chưa xác định. Thật ra, theo tôi, phải viết chính xác hơn là: chưa có mối liên hệ giữa bưởi và ung thư vú.

Để hiểu câu phát biểu trên của tôi, cần phải xem qua số liệu mà họ công bố trong bài báo khoa học một cách khách quan và có hệ thống. Trong công trình nghiên cứu này, các nhà nghiên cứu theo dõi 46.080 phụ nữ sau mãn kinh (tức trên 48 tuổi) trong thời gian 1993 đến tháng 12 năm 2002. Họ thu thập số liệu về thói quen ăn uống của các phụ nữ này lúc ban đầu. Đối với bưởi các nhà nghiên cứu hỏi: “trong vòng 1 năm qua chị ăn uống bao nhiêu bưởi?” Trong thời gian 9 năm sau đó họ liên kết với cơ sở dữ liệu về ung thư của bang California và Hawaii để biết ai trong số này bị ung thư vú. Kết quả cho thấy như sau (Bảng 1):

Bảng 1. Tỉ lệ phát sinh ung thư vú phân theo nhóm ăn bưởi và không ăn bưởi

Thói quen Số trường hợp Số đối tượng không Tổng số Tỉ lệ phát sinh

ăn bưởi ung thư vú ung thư vú
Không ăn 794 22409 23203 3,4%
Có ăn 863 22014 22877 3,8%

Nguồn: xem tài liệu tham khảo số 7.

Như thấy trong bảng trên, có đến 50% các phụ nữ báo cáo rằng họ từng ăn bưởi (hay uống nước bưởi) trong vòng 1 năm qua (tức là năm 1993). Trong số 22.877 phụ nữ từng ăn uống bưởi, có 863 người bị ung thư vú sau đó, và tỉ lệ là 3,8%. Trong số 23.203 phụ nữ nói rằng họ không ăn uống bưởi trong vòng 1 năm qua, có 794 người mắc bệnh ung thư vú, và tỉ lệ phát sinh là 3,4%. Như vậy, nhóm ăn bưởi có tỉ lệ ung thư vú cao hơn nhóm không ăn bưởi là 0,4% (3,8% trừ cho 3,4%). Trong y học, một khác biệt chỉ có 0,4% không thể xem là có ý nghĩa lâm sàng được. (Chú ý rằng phần lớn báo chí đều tường thuật rằng ăn bưởi tăng nguy cơ ung thư vú 30%. Nhưng thông tin này quá sai, vì như tôi vừa trình bày, mức độ tăng chỉ 0,4% mà thôi.)

Đó là phần kết quả. Nhưng kết quả đó có đáng tin cậy hay không còn là một vấn đề quan trọng khác. Nghiên cứu này có nhiều vấn đề về phương pháp mà theo tôi có thể làm cho kết quả rất khó diễn dịch. Ở đây tôi chỉ nói đến 4 vấn đề nổi cộm sau đây:

Thứ nhất là vấn đề số liệu về ăn uống bưởi. Một câu hỏi rất đơn giản như vừa trình bày rất khó mà nói là chính xác được. Nên nhớ rằng các đối tượng tương đối cao tuổi (tuổi trung bình là 62), vấn đề “hồi tưởng” lại 12 tháng trước ăn uống bao nhiêu gram bưởi không phải là chuyện dễ dàng. Vả lại, số liệu về ăn uống bưởi chỉ là một loại “số liệu cắt ngang” (cross-sectional figure), nó chỉ cung cấp thông tin tại một thời điểm, chứ không phải xuyên suốt thời gian theo dõi. Nói cách khác, các nhà nghiên cứu không biết (và không thể biết) là có bao nhiêu đối tượng thay đổi thói quen ăn bưởi trong thời gian từ 1993 đến 2002 (thời gian mà họ theo dõi ai bị ung thư vú). Có bao nhiêu người không ăn bưởi trong thời gian 1992 nhưng sau đó lại ăn bưởi, hay có bao nhiêu người ăn bưởi trong năm 1992 nhưng sau đó không ăn bưởi hay giảm thói liều lượng ăn bưởi? Không có những con số này, không thể nói rằng ăn bưởi có liên quan đến ung thư vú.

Thứ hai là vấn đề chẩn đoán ung thư vú. Trong công trình này, các nhà nghiên cứu không trực tiếp chẩn đoán ung thư vú; họ chỉ dựa vào số liệu hành chính từ các cơ quan y tế chuyên về ung thư thuộc bang California và Hawaii. Ai làm nghiên cứu y khoa ở các nước Âu Mĩ đều biết rằng cơ sở dữ liệu của các cơ quan y tế này nổi tiếng là không chính xác. Có nhiều trường hợp bệnh nhân mắc ung thư nhưng không bao giờ báo cáo cho cơ quan y tế biết. Do đó, không ngạc nhiên khi trong vòng 9 năm mà tỉ lệ phát sinh ung thư vú chỉ 3,6% (tức trung bình 0,4% mỗi năm). Cần biết rằng trong độ tuổi này, tỉ lệ phát sinh ung thư vú thường khoảng 1% mỗi năm, chứ không thể quá thấp như trong công trình nghiên cứu này.

Chẩn đoán ung thư vú không đơn giản. Mỗi vú có khoảng 15 đến 20 “khu vực”, gọi là thùy (lobe); mỗi thùy được chia thành nhiều vùng nhỏ, gọi là tiểu thùy (lobules). Thùy và tiểu thùy liên kết với nhau bằng những ống dẫn nhỏ (ducts). Dựa vào cấu trúc này, ung thư vú được phân thành nhiều loại khác nhau, chủ yếu là: ung thư ống dẫn sữa có giới hạn (ductal carcinoma in situ hay còn gọi là DCIS), ung thư ống dẫn sữa lan rộng (invasive ductal cancer), ung thư miu-xin (mucinous carcinoma, một dạng bướu ác tính), và ung thư tiểu thùy lan rộng (invasive lobular carcinoma, một dạng ung thư thường hiện diện trong hai đầu ống dẫn sữa hay trong các tiểu thùy). Một số chuyên gia không xem DCIS là ung thư vú. Trong công trình nghiên cứu này, chúng ta không biết bệnh nhân thuộc loại ung thư nào. Do đó, số liệu về ung thư vú rất khó tin được.

Thứ ba là vấn đề các yếu tố trung gian. Ung thư vú có nhiều nguyên nhân và nhiều yếu tố nguy cơ. Trong các yếu tố nguy cơ đã được chứng minh nhiều lần có liên hệ với ung thư vú là sử dụng thuốc thay thế hormone (HRT), tuổi có kinh, sắc dân, và hút thuốc lá. Các yếu tố này có thể tương tác với nhóm người ăn (hay không ăn) bưởi. Thật ra, trong phân tích mối tương tác giữa HRT và thói quen ăn bưởi, các nhà nghiên cứu không phát hiện mối liên hệ có ý nghĩa nào giữa ăn bưởi và ung thư vú trong ba nhóm phụ nữ chưa bao giờ sử dụng HRT, đã từng sử dụng HRT và đang sử dụng HRT.

Nhưng họ không phân tích mối tương tác giữa ăn bưởi và tuổi có kinh lần đầu hay sắc tộc. Nếu những người ăn bưởi cũng chính là những người có kinh sớm hay là những người thuộc sắc tộc gốc Á châu, thì kết quả mà các nhà nghiên cứu thu thập được không phản ảnh ảnh hưởng của bưởi mà chính là của các yếu tố lâm sàng và nhân trắc vừa kể. Rất tiếc là các nhà nghiên cứu không tìm cách phân tích vấn đề này cho có hệ thống. Ngay cả phương pháp phân tích thống kê của họ quá đơn giản và không thích hợp cho một vấn đề phức tạp.

Thứ tư là vấn đề thống kê và xác suất. Trong nghiên cứu khoa học, cứ mỗi lần nhà nghiên cứu kiểm định một giả thuyết họ phải chấp nhận một sai lầm 5%, và đúng là 95%. Trong trường hợp của nghiên cứu bưởi, điều này có nghĩa là nếu bưởi thật sự không có liên hệ gì với ung thư thì xác suất mà phương pháp kiểm định thống kê cho ra kết quả có ý nghĩa (significant) là 5%, hay nói theo ngôn ngữ chẩn đoán đó là tỉ lệ dương tính giả 5%. Nếu nhà khoa học kiểm định 2 giả thuyết thì xác suất mà họ sẽ “phát hiện” một giả thuyết có ý nghĩa thống kê là (1 – 0,95 x 0,95) = 0,0975 (gần 10%). Nhưng trong nghiên cứu này, các nhà nghiên cứu kiểm định đến 30 giả thuyết liên quan đến bưởi, do đó xác suất mà họ phát hiện một mối liên hệ có ý nghĩa thống kê là (1 – 0.95^30) = 0.785. Nói cách khác, trong 30 lần kiểm định giả thuyết, xác suất mà họ có thể phát hiện ít nhất là một mối liên hệ [hoàn toàn ngẫu nhiên chứ chẳng phải sinh học gì cả] là 78,5%.

Để khắc phục tình trạng so sánh đa giả thuyết này (multiple comparisons), các nhà thống kê đề nghị lấy một chuẩn mực thấp hơn 5% để tuyên bố “có ý nghĩa thống kê”. Chuẩn mực này tùy thuộc vào số lần kiểm định giả thuyết. Trong trường hợp nghiên cứu này, trị số P để nhà nghiên cứu có quyền phát biểu có ý nghĩa thống kê là 0,05 / 30 = 0,0017 (chứ không phải 0,05). Tức là một mối liên hệ trong nghiên cứu phải có trị số P thấp hơn 0,0017 thì nhà nghiên cứu mới có thể phát biểu về ý nghĩa thống kê. Nhưng điểm qua hai bảng số liệu 2 và 3 trong bài báo, tôi không thấy bất cứ phân tích và so sánh nào đạt được chuẩn mực này (<0,0017) cả. Điều này rất quan trọng, vì nó cho chúng ta biết tất cả các mối liên hệ hay so sánh mà nhà nghiên cứu trình bày trong bài báo đều không có ý nghĩa thống kê. Nói cụ thể hơn, không có bằng chứng thống kê nào cho thấy bưởi có liên hệ đến ung thư vú.

Sau cùng, một điều quan trọng cần phải nhấn mạnh ở đây là nghiên cứu này không cho phép bất cứ ai phát biểu gì về mối liên hệ nhân quả giữa bưởi và ung thư vú. Bởi vì đây là một công trình khoa học theo mô hình nghiên cứu quan sát (observational study) chứ không phải nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên (randomized clinical trial), cho nên kết quả chỉ có giá trị khoa học trung bình và chỉ gợi ý, chứ không thể nói bưởi là nguyên nhân gây ung thư vú. Ngoài ra, như tôi vừa trình bày những vấn đề về phương pháp rất nghiêm trọng không thể kết luận gì về kết quả này.

Nói về những sai lầm của các nghiên cứu quan sát, tưởng cần nhắc lại một sai lầm mang tính kinh điển trong y khoa: đó là công trình nghiên cứu của Cameron và Pauling (Tiến sĩ Linus Pauling là người từng chiếm giải Nobel hóa học năm 1954 và giải Nobel hòa bình năm 1962 do chống lại vụ thử nghiệm vũ khí nguyên tử]. Năm 1976, Cameron và Pauling công bố một nghiên cứu về mối vitamin C và ung thư, mà theo đó họ kết luận rằng bổ sung vitamin C cho các bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối có thể kéo dài thời gian sống đến 4 lần so với nhóm không dùng vitamin C [8]. Nhưng sau đó, một công trình nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên (một mô hình nghiên cứu mang tính tiêu chuẩn vàng trong y khoa) ở Mayo Clinic hoàn toàn bác bỏ kết quả của Cameron và Pauling: bổ sung vitamin C không kéo dài thời gian sống các bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối [9]. Tại sao Cameron và Pauling sai lầm nghiêm trọng như thế? Câu trả lời là họ dựa vào mô hình nghiên cứu quan sát và dù cẩn thận trong việc chọn nhóm, nhưng họ không chọn một cách ngẫu nhiên để quân bình các yếu tố trung gian. Đây là một sai lầm thuộc vào loại kinh điển trong nghiên cứu y khoa thường được đem ra làm ví dụ cho sinh viên.

Nói tóm lại, các vấn đề trên đây cho thấy kết quả của công trình nghiên cứu này không có giá trị khoa học cao, và cũng không đáng tin cậy. Nếu kết quả của công trình nghiên cứu này gợi một ý nào đó, thì tôi cho rằng ý đó là ăn bưởi không có liên hệ gì với ung thư vú.

Cần nói thêm rằng một nghiên cứu khác do các nhà khoa học thuộc Đại học Chicago (công bố chỉ 1 tuần sau nghiên cứu của Đại học Nam California) cho thấy bưởi có tác dụng phòng chống ung thư. Trong nghiên cứu này, các bác sĩ cho biết các bệnh nhân dùng thuốc lapatinib (một loại thuốc dùng điều trị ung thư vú) cùng với bưởi có lợi ích gấp 5 lần so với bệnh nhân chỉ dùng thuốc. Họ giải thích rằng nước bưởi có tác dụng gia tăng chuyển hóa thuốc trong cơ thể. Năm 1997, một nhóm khoa học thuộc Đại học Western Ontario (Canada) công bố kết quả cho thấy nước cam và nước bưởi có khả năng ức chế sự tăng trưởng của các tế bào ung thư vú và giảm LDL cholesterol (tức loại cholesterol xấu) trong máu [10-11]. Các nhà nghiên cứu tin tưởng rằng “vũ khí” phòng chống ung thư vú nằm trong tầm tay của chúng ta: trái bưởi và cam!

Để nhắc lại và nhấn mạnh một lần nữa: bưởi không gây ung thư vú. Ngược lại, nếu ăn bưởi điều độ và tránh can thiệp với thuốc, bưởi có lợi cho sứck khỏe.


Viết thêm:

[1] Viết xong bài này, tôi được biết Thủ tướng Chính phủ vừa yêu “cầu làm rõ và xử lý nghiêm cơ quan báo chí, ban biên tập và phóng viên đã viết, đăng thông tin sai sự thật nêu trên, báo cáo Thủ tướng trước ngày 15-9”. Tôi e rằng giới báo chí và phóng viên trong nước hoàn là nạn nhân của những bản tin báo chí Tây phương mà họ dịch và đăng, chứ họ không phải là thủ phạm trong việc này.

[2] Tôi thấy một vài đồng nghiệp trong nước phát biểu rằng bưởi mà họ nghiên cứu không liên quan gì đến bưởi Việt Nam, vì bưởi Việt Nam là trái lớn (pomelo), thuộc nhóm trái cây có tên khoa học là citrus maxima. Tôi e rằng điều này không chính xác, vì trong nghiên cứu mà tôi đề cập, các nhà nghiên cứu xem xét cả hai loại bưởi lớn và bưởi nhỏ (grapefruit, thuộc nhóm citrus paradisi).

[3] Để phản nghiệm kết quả của nghiên cứu bên Mĩ, có thể thực hiện một nghiên cứu đơn giản, không tốn kém gì nhiều. Bạn nào có ý định này có thể liên lạc tôi để biết thêm chi tiết. Email của tôi là
t.nguyen@garvan.org.au.

Tài liệu tham khảo:

[1] Gorinstein S, Caspi A, Libman I, Lerner HT, Huang D, Leontowicz H, Leontowicz M, Tashma Z, Katrich E, Feng S, Trakhtenberg S. Red grapefruit positively influences serum triglyceride level in patients suffering from coronary atherosclerosis: studies in vitro and in humans. J Agric Food Chem. 2006 Mar 8;54(5):1887-92

[2] Reshef N, Hayari Y, Goren C, Boaz M, Madar Z, Knobler H. Antihypertensive effect of sweetie fruit in patients with stage I hypertension. Am J Hypertens. 2005 Oct;18(10):1360-3.

[3] Folts JD. Potential health benefits from the flavonoids in grape products on vascular disease. Adv Exp Med Biol. 2002;505:95-111.

[4] de Castro WV, Mertens-Talcott S, Derendorf H, Butterweck V. Grapefruit juice-drug interactions: Grapefruit juice and its components inhibit P-glycoprotein (ABCB1) mediated transport of talinolol in Caco-2 cells. J Pharm Sci. 2007 May 31;96(10):2808-2817

[5] Bressler R. Grapefruit juice and drug interactions. Exploring mechanisms of this interaction and potential toxicity for certain drugs. Geriatrics. 2006 Nov;61(11):12-8.

[6] Mertens-Talcott SU, Zadezensky I, De Castro WV, Derendorf H, Butterweck V. Grapefruit-drug interactions: can interactions with drugs be avoided? J Clin Pharmacol. 2006 Dec;46(12):1390-416.

[7] Monroe KR, Murphy SP, Kolonel LN, Pike MC. Prospective study of grapefruit intake and risk of breast cancer in postmenopausal women: the Multiethnic Cohort Study. Br J Cancer. 2007 Jul 31;97(3):440-5. Epub 2007 Jul 10.

[8] Cameron E, Pauling L. Supplemental ascorbate in the supportive treatment of cancer: Prolongation of survival times in terminal human cancer. Proc Natl Acad Sci U S A. 1976 Oct;73(10):3685-9.

[9] Moertel CG, Fleming TR, Creagan ET, Rubin J, O'Connell MJ, Ames MM. High-dose vitamin C versus placebo in the treatment of patients with advanced cancer who have had no prior chemotherapy. A randomized double-blind comparison. N Engl J Med. 1985 Jan 17;312(3):137-41.

[10] So FV, Guthrie N, Chambers AF, Moussa M, Carroll KK. Inhibition of human breast cancer cell proliferation and delay of mammary tumorigenesis by flavonoids and citrus juices. Nutr Cancer. 1996;26(2):167-81.

[11] Guthrie N, Carroll KK. Inhibition of mammary cancer by citrus flavonoids. Adv Exp Med Biol. 1998;439:227-36.

No comments: