Saturday, November 15, 2008

Đoạn trường tìm bệnh: Lạc vào mê hồn trận

Có lần trong một hội nghị, tôi nói một trong những khía cạnh ám ảnh tôi suốt đời là đo lường trong lâm sàng y khoa. Nói theo tiếng Anh là clinical measurement. Tôi tiêu ra khá nhiều thì giờ để nghiên cứu về vấn đề này, và bài báo đầu tiên của tôi về lĩnh vực này hình như là công bố năm 1994 gì đó. Sau nhiều năm kinh nghiệm, tôi đi đến một kết luận hiển nhiên: không có một phương pháp đo lường nào là tuyệt đối cả. Nhưng diễn giải kết quả trong điều kiện bất định như thế là một nghệ thuật.

Theo tôi, trước một kết quả xét nghiệm, bệnh nhân và bác sĩ có 3 câu hỏi chính: (a) Kết quả này có phản ảnh bệnh trạng chính xác không? (b) Kết quả này có đáng tin cậy không? và (c) Nếu chính xác và đáng tin cậy, phải làm gì với kết quả này?

Ba câu hỏi nói lên 3 khía cạnh trong một xét nghiệm: đó là chính xác (accuracy), tin cậy (reliability), và giá trị tham chiều (reference range). Hai khía cạnh đầu liên quan đến phương pháp đo lường. Khía cạnh sau cùng liên quan đến bệnh trạng.

Độ chính xác phản ảnh định lượng của vấn đề mà mình muốn đo. Độ tin cậy phản ảnh độ lặp lại của một phương pháp đo lường. Một phương pháp có khi cho ra kết quả rất đáng tin cậy nhưng không chính xác. Chẳng hạn như một phương pháp đo lường nồng độ protein trong sữa có thật sự là đo protein hay là đo melamine – đó là vấn đề chính xác. Nếu một phương pháp đo lường áp dụng cho một cá nhân nhiều lần trong cùng một điều kiện mà cho ra kết quả nhất quán nhau thì đó là vấn đề tin cậy.

Độ chính xác và tin cậy thường khác nhau giữa các phương pháp đo lường. Do đó, không ngạc nhiên nếu 2 lab sử dụng hai phương tiện đo lường khác nhau thì kết quả sẽ khác nhau. Nhưng đó là vấn đề của chính xác. Có cách để chuẩn hóa độ chính xác giữa các lab. Ở trong nước thì tôi không rõ, nhưng ở ngoài này (như Úc đây) thì người ta làm nghiên cứu để so sánh và chuẩn hóa các phương pháp đo lường. Việc chuẩn hóa chỉ là một phương trình kiểu A = f(B), trong đó A là kết quả của phương pháp A có thể tiên đoán từ kết quả của phương pháp B, và f là hàm số cần tìm.

Do đó, chẳng hạn như bệnh nhân A được đo testosterone ở lab A bằng phương pháp RIA. Khi bệnh nhân gặp bác sĩ chỉ quen với phương pháp MS, thì bác sĩ không cần phải yêu cầu đo lại, mà chỉ cần sử dụng phương trình hoán chuyển từ kết quả RIA sang MS, và quyết định từ đó.

Nhưng rất tiếc, cách làm ở trong nước hiện nay gây tốn kém và phiền phức cho bệnh nhân một cách không cần thiết. Theo tôi, vấn đề là phải có một cơ quan nào đó chuyên quản lí chuẩn mực xét nghiệm, nghiên cứu để phát triển mô hình hoán chuyển kết quả xét nghiệm, chứ như hiện nay thì gay go quá.

Trong đo lường loãng xương, tôi và đồng nghiệp định làm một nghiên cứu chuẩn hóa như thế, để khi bệnh nhân đo bằng máy Hologic thì tôi vẫn có thể chuyển sang kết quả cho GE mà không cần đo lại. Làm nghiên cứu kiểu này rất đơn giản, nhưng đòi hỏi vài tình nguyện viên và hợp tác giữa hai trung tâm hay hai bệnh viện.

Nhưng đó cũng chỉ là phần accuracy (chính xác) mà thôi. Còn một khía cạnh quan trọng nữa là reliability (tin cậy). Tôi có nói chuyện với vài người làm về xét nghiệm trong nước, và khi hỏi độ tin cậy của phương pháp xét nghiệm của anh/chị bao nhiêu thì họ nói 100% hay gần 100%. Nhưng kinh nghiệm của tôi chưa thấy một phương pháp xét nghiệm sinh hóa nào mà có độ tin cậy cao như thế. Tôi đoán họ chưa hiểu khái niệm này hay hiểu sai.

Đến khía cạnh thứ 3 cũng quan trọng là xác định ngưỡng tham chiếu (reference range) để có thể nói kết quả bình thường hay bất bình thường. Theo tôi biết thì rất nhiều ngưỡng tham chiếu hiện nay ở trong nước là dựa vào ngưỡng của hãng đưa ra hay dựa vào số liệu của người Trung Quốc, Nhật, Thái Lan, v.v… Điều này cũng là một thiếu sót quan trọng, bởi vì để chẩn đoán và đánh giá cho người Việt Nam, chúng ta cần phải phát triển ngưỡng tham chiếu cho người Việt Nam. Để xác định ngưỡng này, cần phải làm nghiên cứu trên một số lớn người Việt, chứ không thể làm trong bệnh viện được. Thành ra, đứng trước một kết quả xét nghiệm từ VN, tôi có khi phân vân không biết diễn giải như thế nào.

Tất cả 3 khía cạnh này đòi hỏi nghiên cứu cẩn thận. Theo như phản ảnh của bài báo dưới đây, tôi nghĩ nhu cầu cho một nghiên cứu như thế rất ư là cấp bách.

NVT

====
http://www.nld.com.vn/tintuc/chinh-tri-xa-hoi/245922.asp

Đoạn trường tìm bệnh: Lạc vào mê hồn trận
13-11-2008 23:09:12 GMT +7

Có bệnh thì phải cầu đến bác sĩ. Nhưng đến các bệnh viện, người bệnh lạc vào thế giới quá phức tạp như mê hồn trận với những xét nghiệm, kết quả chẩn đoán bệnh khác biệt giữa nơi này và nơi khác.

Sau khi khám sức khỏe định kỳ tại Trung tâm Y khoa Medic, đồng nghiệp của tôi bị phát hiện cao huyết áp, cholesterol tăng, men gan cũng tăng nhẹ. Mượn hồ sơ này, tôi bắt đầu hành trình vào mê hồn trận ở các bệnh viện (BV) tại TPHCM.

Xét nghiệm: Chẳng ai tin ai!

Thoạt tiên, tôi đến BV Đa khoa Vạn Hạnh. Tôi được hướng dẫn đóng 52.000 đồng tiền khám bệnh trước khi vào gặp bác sĩ. Tôi yêu cầu bác sĩ cho toa điều trị từ kết quả của Medic. Sau khi xem xét hồ sơ và đo mạch của tôi, bác sĩ liền cho một phiếu xét nghiệm và hẹn sau khi có kết quả thì quay lại để cho toa uống thuốc. Tôi phát hoảng khi nhìn vào phiếu thấy tổng cộng có đến 10 xét nghiệm sinh hóa được liệt kê, như: SGPT, SGOT, Triglyceride, Urea, Creatinin..., kèm theo là xét nghiệm miễn dịch Anti HCV. Tổng cộng tiền xét nghiệm lên đến 330.000 đồng.

Cũng bộ hồ sơ này, tôi sang BV Chợ Rẫy. Sau khi đóng 20.000 đồng tiền khám bệnh, tôi được tiếp cận với một nữ bác sĩ của Khoa Nội tổng quát. Liếc qua hồ sơ của tôi, bác sĩ liền cảnh cáo: “Sức khỏe thế này mà không lo điều trị, chờ tới bao giờ?!”. Tôi cho biết đã có các xét nghiệm của Medic, nhờ bác sĩ kê toa giùm. Bác sĩ lắc đầu, lại... liệt kê ra hàng loạt các loại xét nghiệm cần làm. Chỉ riêng xét nghiệm sinh hóa máu, tổng cộng có 18 loại mà bác sĩ đã yêu cầu tôi phải thực hiện 14 loại! Chưa hết, tôi lại được yêu cầu xét nghiệm thêm 6 loại khác, từ nước tiểu, siêu âm bụng, đến đo điện tim... Điều kỳ lạ là trong hồ sơ bệnh của đồng nghiệp mà tôi mang theo, Medic đã thực hiện đầy đủ các loại xét nghiệm này. Tổng cộng các xét nghiệm tại BV Chợ Rẫy mất 250.000 đồng.

Trong khi đó, khi đến BV Bình Dân, bác sĩ Nguyễn Bá Minh Nhật khẳng định khi đọc hồ sơ tôi đưa: “Những xét nghiệm của Trung tâm Medic đã quá rõ ràng, chẳng có gì phải lo lắng!”. Bác sĩ Nhật cũng đã cho toa thuốc để tôi uống điều trị.
Chưa hài lòng, tôi lại tiếp tục sang BV Đại học Y Dược. Tại đây, tôi được hướng dẫn đóng tiền khám bệnh rồi lấy số, chờ khám tổng quát. Đã 16 giờ mà khu khám bệnh vẫn đông nghịt người, ước lượng gần cả ngàn bệnh nhân, trông ai cũng phờ phạc. Thấy vậy, tôi đành ra về.

Ông nói gà, bà nói vịt!

Hôm sau, tôi trực tiếp đi khám bệnh và có kết quả dở khóc dở cười: Hai lần khám, từ một người khỏe mạnh tôi đã trở thành người có bệnh!

Mới 6 giờ 15, tôi đã đến BV Đại học Y Dược để lấy số thứ tự sớm, song đã là số 442. Khi làm hồ sơ bệnh lý, dù không bị gì nhưng tôi vẫn ghi triệu chứng là xây xẩm, chóng mặt. Tôi được chỉ vào phòng khám thần kinh. Chờ đến hơn 9 giờ, tôi được gọi vào khám. Sau khi hỏi triệu chứng, làm một vài thử nghiệm tại chỗ, bác sĩ kết luận: Tôi bị “đau đầu căng cơ, chóng mặt” và cho toa mua thuốc uống, hai tuần sau sẽ tái khám. Té ra, tôi phải chờ đợi suốt hơn 3 giờ mà khám chỉ trong vòng 5 phút. Toa thuốc của tôi có 3 loại, mua mất 250.000 đồng.

Để kiểm tra, tôi trở lại BV Bình Dân. Tôi được chỉ định vào phòng khám tổng quát. Chờ mòn mỏi mới được gọi vào phòng khám, song nhìn hoài chẳng thấy bác sĩ đâu. Vài người sốt ruột hỏi thì được chị điều dưỡng cho biết: “Bác sĩ sang bên kia đường một lát”. Hơn 20 phút sau, bác sĩ phụ trách phòng khám mới trở về, bắt đầu khám. Đến lượt mình, tôi tự nhủ phải trả lời cho đầy đủ các triệu chứng để bác sĩ chẩn đoán bệnh chính xác. “Bị cái gì?”- bác sĩ hỏi. “Dạ, em bị xây xẩm, chóng mặt...”- tôi đáp. Vị bác sĩ không hỏi gì nữa, ghi vài dòng vào cuốn sổ khám bệnh của tôi và ném qua bàn chị điều dưỡng. Chị này cho biết tôi phải đi đóng tiền chụp X-quang xoang, có kết quả rồi quay lại khám tiếp. Mãi đến đầu giờ chiều tôi mới nhận được kết quả X-quang với kết luận: “Các xoang mặt sáng bình thường”. Sau khi xem kết quả, bác sĩ kết luận tôi bị viêm xoang và cho toa thuốc uống trong một tuần sẽ tái khám!

Khám cùng lượt với tôi có bà N.T.B, 72 tuổi, ở Tây Ninh, bị đờm ở cổ, nói chuyện và ăn uống đều khó khăn. “Tôi đã khám ở BV Tai-Mũi-Họng TP. Sau khi chụp X-quang xoang và nội soi thực quản, nơi này kết luận tôi bị “vướng họng kéo dài” và chuyển sang BV Bình Dân để chữa trị” – bà B. kể. Tại BV Bình Dân, bà B. lại được yêu cầu chụp X-quang và nội soi, dù đã đưa kết quả thực hiện bên BV Tai-Mũi-Họng. Sau khi có kết quả X-quang, bà B. trở lại phòng khám và được bác sĩ kết luận bị bệnh... dạ dày! “Tôi hỏi về cái cổ bị đờm thì bác sĩ im lặng, không nói gì” - vừa quày quả chuẩn bị đi về, bà B. vẫn chưa hết ngơ ngác...

Giá thuốc: Bệnh nhân lãnh đủ

Tại BV Da liễu TPHCM, chúng tôi tiếp cận với bệnh nhi H.D.P đang bị thủy đậu vừa được BV Đa khoa Tân Bình chuyển lên. Tuy chỉ là thủy đậu nhưng P. bị bộc phát toàn thân, gây sốt cao. Tại đây, bác sĩ khám sơ và cho một toa thuốc tổng cộng 262.000 đồng. Cầm toa thuốc này, tôi mua tại một nhà thuốc ở quận 11 chưa đến 150.000 đồng!

Lý giải vấn đề này, dược sĩ phụ trách nhà thuốc nêu trên cho biết: “Bác sĩ đã cho toa những loại thuốc đắt tiền, trong khi còn nhiều loại thuốc khác có cùng công dụng nhưng rẻ hơn thì không cho. Chẳng hạn, thuốc Virless là một loại kháng sinh, giá 9.000 đồng/viên; trong khi Acyclovia cũng là kháng sinh tương tự, giá chỉ 4.000 đồng/viên. Phổ biến nhất là loại thuốc giảm đau mà một số bác sĩ ở các BV kê toa là thuốc Nimotad của Ấn Độ, bán khoảng 80.000 đồng/hộp; trong khi thuốc Dologesic cùng công dụng cũng của Ấn Độ chỉ 24.000 đồng/hộp hoặc thuốc sản xuất trong nước chỉ khoảng 15.000 đồng/hộp. Một dược sĩ đang làm trình dược viên cho biết: Các công ty dược phẩm tìm cách quan hệ với bác sĩ và nhà thuốc BV để đưa thuốc của đơn vị mình vào, dù thuốc này có cùng công dụng với các loại thuốc đang có mặt trên thị trường nhưng giá cao gấp nhiều lần. Khi bác sĩ kê toa và nhà thuốc bán những loại thuốc này thì nhận được hoa hồng của công ty phân phối thuốc, có khi lên đến 30% giá thuốc; còn công ty phân phối thì nâng giá thuốc để lấy lời từ bệnh nhân.

5 comments:

duc said...

Thưa giáo sư, em có thể hỏi giáo sư về các bước hình thành nên bảng thang điểm Glasgow được không ạ? Em muốn làm một nghiên cứu để hình thành nên một thang điểm như vậy trong viêm phổi bệnh viện, nhưng do kiến thức hạn hẹp nên còn rất lúng túng. Em biết đây không phải là nơi để hỏi, nhưng em không biết làm thế nào để liên hệ với giáo sư. Mong giáo sư không phiền lòng. Chân thành cảm ơn giáo sư. Hà Tấn Đức. hatanduc@gmail.com

Anonymous said...

Thiet tinh doc bao may hom nay toi cung bang khuang khong biet lam sao chuan hoa duoc cac ket qua xet nghiem tai VN. Tuy nhien, o Saigon chang han co mot thuan loi la chi co mot vai noi co the lam duoc xet nghiem day du va nhan mau tu nhieu noi lay mau gui ve. Nhu vay, chi can chuyen chuan hoa cac dau moi van nam trong tam tay nhung chang ai thuc hien mac du hinh nhu co mot bai bao So y te TPHCM xac nhan la cac xet nghiem tu cac labo o day chi dung khoang 40%. Viec chuan hoa va cong nhan xet nghiem lan nhau cua cac benh vien cung se giam tien cua dan rat nhieu. Con mot van de nua la cac BS hay co khuynh huong che xet nghiem o noi nay noi kia va cung khong giai thich vi sao can lam xet nghiem lai (neu can), dieu nay lam cho nguoi dan hoang man va bat man. Cac BS minh qua it loi va khong xem giai thich cho nguoi benh la mot nhiem vu quan trong.

Cuoi tuan ma noi may chuyen nay nhuc dau thiet nhung ma tu nhien thay GS Tuan de cap den mot van de ma minh cung quan tam nen xin gop loi.

Nguyễn Văn Tuấn said...

Vâng, tôi cũng thấy ở VN người ta có xu hướng không tin cậy kết quả xét nghiệm từ nơi khác. Có thể do quen với lab, nhưng cũng có thể lí do kinh tế. Đòi hỏi bác sĩ phải biết các vấn đề kĩ thuật xét nghiệm thì cũng hơi quá đáng, vì họ đâu được huấn luyện chuyện đó.

Vấn đề không tin tưởng giữa các lab là đều đáng tiếc. Nếu làm đúng theo qui trình và assay kit thì ở đâu cũng thế. Có thể có nơi đo cholesterol bằng phương pháp A, chỗ khác là phương pháp B, nhưng nếu cả hai nơi làm theo chuẩn mực quốc tế thì chuyện chuẩn hóa không khó mấy. Vấn đề do đó là chuẩn hóa (standardization), mà cái này thì đòi hỏi một cơ quan như Sở y tế phải đứng ra làm. Chuẩn hóa xong là cấp giấy chứng nhận cho lab. sau đó là làm calibration study như tôi đề cập. Nói chung, chuyện xét nghiệm ở VN là một "khoảng đất trống" rất lớn cần có người trồng trọt. Tôi ở xa, nên chỉ ... cố vấn thôi, chứ nếu là tôi thì tôi làm từ lâu rồi.

NVT

HVP said...

Như 1 anonymous nói, cuối tuần mà nói đến vấn đè này, quả thật đau đầu, nhưng cũng là 1 chủ đề mà nhiều người quan tâm đến. Tôi xin được góp 2 ý sau:

1. Nội dung về độ tin cậy mà “Họ nói 100% hay gần 100%”. Tôi nghĩ Anh Tuấn có viết và hiện diện trên nhiều trang web rồi. Không bình luận thêm ở đây vì sẽ thừa và lặp lại những điều Anh Tuấn đã nói.

2. Tôi lại không đồng ý với quan điểm của Anh Tuấn cho rằng “nhu cầu cho một nghiên cứu như thế rất ư là cấp bách” bởi vấn đề không phải nằm ở 3 khía cạnh của chuyên môn của 1 xét nghiệm mà nằm ở thu nhập của “bệnh viện”.

Ví dụ đơn giản là tôi đi làm xét nghiệm máu ở 1 bệnh viện cầm đến bệnh viện khác, thì họ có xem đâu mà “yêu cầu” tôi phải làm lại và tất nhiên là đóng tiền, thậm chí 1 loại xét nghiệm ở 2 bệnh viện cùng một loại máy và 1 quy trình (không hiếm ở VN). Nếu họ xem lúc đó mới nói đến chuyện so sánh và chuẩn hóa các phương pháp đo lường.

Anh Tuấn ơi, khi nào các BV “tôn trọng” và “tin tưởng” lẫn nhau và mục tiêu vì bệnh nhân đặt hàng đầu thì nghiên cứu như ý tưởng của Anh mới cấp bách. Xin lỗi Anh nhé, giờ thì chưa cần đâu

Anonymous said...

Chuyen ban HVP dat ra toi lai nghi rat don gian neu So Y Te chiu lam vi chinh cac labo o BV cung se duoc chuan hoa va duoc cap giay chung nhan nhu nhau nen ho se khong co ly gi che nhau va So Y te cung se co qui dinh dieu do. Neu suy dien xa hon nua thi day la mot van de y duc. Chang han, toi tung nghe co nhung BN nhiem HIV than moi lan nhap vien lam XN rat ton tien vi gan nhu BV lam het tat ca XN ma ho co the de chan doan toan dien benh nhan nay mac du ho da co ket qua tu noi khac. Day la nhung nguoi ma suc khoe va tai chinh gan nhu can kiet nhung van khong thoat khoi. Neu khong la van de tien khong quan trong thi van de tam ly va thoi gian cua benh nhan cung phai duoc quan tam. Khai niem y duc cua nganh y te VN nhieu khi rat mo nhat va ranh gioi giua co y duc va khong y duc cung khong ro rang. Hinh nhu, y duc o VN bay gio chi la khai niem quan tam cham soc nguoi benh tan tinh va nguoi BS la nguoi dung o tren cao cui xuong ru long thuong xot ra tay cuu giup. Nen van de y duc ap dung vao chinh sach luat rat hoi hot va khong thuc tinh. Toi cung dong y voi mot tac gia tren YKHOANET noi "Do la mot nen y khoa buon"!