Sunday, December 21, 2008

Ung thư cổ tử cung: tầm soát hay phòng ngừa?

Ung thu cổ tử cung (UTCTC) là một dạng ung thư tương đối phổ biến và nguy hiểm ở nước ta. Gần đây, có ý kiến cho rằng biện pháp phòng ngừa UTCTC lí tưởng nhất là tầm soát thay vì tiêm vắc-xin. Lại có ý kiến vắc-xin chỉ phòng ngừa 2 loại vi khuẩn, nên ảnh hưởng không cao. Tuy nhiên, cả hai lí giải này đều không thuyết phục, nếu không muốn nói là sai. Ngoài ra, ý kiến này còn thể hiện một sự nhầm lẫn về mục tiêu của hai biện pháp đó. Tầm soát là nhằm mục đích phát hiện ung thư ở những phụ nữ chưa bị ung thư hay chưa có triệu chứng ung thư; còn tiêm vắc-xin có mục đích chính là phòng ngừa bệnh UTCTC trước khi bệnh phát sinh. Hai phương án này hỗ trợ lẫn nhau, chứ không phải “cạnh tranh” nhau để biết phương án nào tốt và phương án nào không tốt.

UTCTC là một vấn đề y tế công cộng ở nước ta, bởi vì tần số bậnh khá cao và hệ quả nghiêm trọng. Theo thống kê của Viện ung thư quốc gia, hàng năm có hàng chục ngàn ca UTCTC mới phát hiện, đứng vào hàng thứ hai trong số các loại ung thư. Tỉ lệ phát sinh UTCTC ở phụ nữ người Việt thuộc vào hàng cao nhất thế giới. Phụ nữ ở miền Nam có nguy cơ mắc bệnh UTCTC cao gấp 4 lần phụ nữ ở miền Bắc hay phụ nữ người da trắng. Nhưng có lẽ quan trọng hơn là tuổi thọ của những phụ nữ mắc bệnh UTCTC giảm đáng kể so với tuổi thọ trung bình của dân số.

Tầm soát ung thư

Tình trạng UTCTC ở nước ta đặt ra những vấn đề liên quan đến chiến lược phòng chống ở qui mô cộng đồng. Hiện nay, có hai chiến lược chính: đó là tầm soát và tiêm vắc-xin. Hiện nay, hai phương pháp tầm soát UTCTC phổ biến nhất là pap smear và colposcopy. Cả hai phương pháp xét nghiệm đều mang tính xâm phạm khá cao, và nếu biết được chi tiết, không phải phụ nữ nào cũng muốn tự “dâng mình” để kinh qua hai phương pháp xét nghiệm này.

Tầm soát UTCTC bằng pap smear và colposcopy có mục tiêu chính là phát hiện ung thư ở những người chưa có triệu chứng hay chưa mắc bệnh, với hi vọng phát hiện bệnh sớm, chữa trị sớm, và sẽ cứu mạng sống cho người bệnh. Ý tưởng này chỉ đúng khi nào hai điều kiện sau đây đáp ứng: thứ nhất, phương pháp xét nghiệm có thể phát hiện ung thư; và thứ hai, chữa trị sớm có hiệu quả tốt hơn chữa trị trễ.

Nhưng trong thực tế thì không đúng với hai giả định đó. Khoảng 5% đến 14% kết quả xét nghiệm pap smear là ASCUS (atypical squamous cells of unknown significance, tức các tế bào bất bình thường nhưng không quan trọng) và SIL (squamous intraepithelial lesion). Hầu hết những trường hợp với ASCUS hay SIL sẽ không phát triển thành ung thư. Tuy nhiên, bác sĩ có xu hướng muốn chữa trị những trường hợp này, và do đó điều trị quá nhiều hơn cần thiết và gây tác hại cho cộng đồng.

Về mặt kĩ thuật, cả hai phương pháp xét nghiệm đều không hoàn hảo. Một số phụ nữ có kết quả xét nghiệm dương tính nhưng họ không mắc ung thư (còn gọi là dương tính giả); ngược lại, một số phụ nữ có kết quả âm tính nhưng họ thật sự mắc ung thư (âm tính giả). Tỉ lệ dương tính giả của phương pháp pap smear dao động từ 5% (ở phụ nữ trên 60 tuổi) đến 16% (ở phụ nữ dưới 50 tuổi).

Vắc-xin

Vài năm gần đây, qua nhiều nghiên cứu khoa học, người ta nhận ra rằng một trong những nguyên nhân quan trọng của UTCTC là virus HPV (human papillomavirus). Tưởng cần nhắc lại rằng công trình nghiên cứu về HPV và ung thư cổ tử cung vừa được trao giải thưởng Nobel nằm 2008. Dựa vào mối liên hệ giữa miễn dịch và ung thư, các nhà khoa học phát triển vắc-xin để phòng ngừa ung thư ngay từ độ tuổi vị thành niên.

Nhưng vắc-xin cũng không phải là biện pháp có thể ngăn ngừa 100% trường hợp UTCTC. Theo kết quả của một nghiên cứu lâm sàng công bố trên tập san y học danh tiếng New England Journal of Medicine năm 2005, vắc-xin Gardasil có hiệu quả ngăn ngừa ~100% trường hợp tiền UTCTC. Nghiên cứu này chia 12167 phụ nữ tuổi từ 16 đến 26 thành 2 nhòm: nhóm tiêm Gardasil (5301 người) và nhóm giả dược (5258 người). Sau 12 tháng theo dõi, không có ai trong nhóm được tiêm vắc-xin phát sinh tiền UTCTC, nhưng có 21 người trong nhóm giả dược phát sinh tiền UTCTC.

Do thiếu thời gian nên chúng ta chưa biết vắc-xin có thể ngừa bao nhiêu phần trăm UTCTC. Tuy nhiên, dựa vào giả định về tiến trình của UTCTC, các nhà khoa học mô phỏng rằng vắc-xin có hiệu quả ngăn ngừa một phần lớn sự phát sinh UTCTC.

UTCTC do nhiều (hàng trăm) virus gây ra. Vắc-xin vừa đề cập có hiệu quả chống hai chủng virus 16 và 18, còn các chủng virus khác thì vắc-xin chưa có hiệu quả rõ ràng. Tuy nhiên, vì hai loại virus này chiếm khoảng 70% trường hợp UTCTC, nên vắc-xin vẫn được xem là có giá trị phòng chống ở qui mô cộng đồng.

Do đó, dù với hai hạn chế vừa trình bày, các giới chức y tế cộng đồng ở các nước tiên tiến như Úc và Mĩ vẫn xem chiến lược phòng chống UTCTC bằng vắc-xin là một phương án tốt, an toàn, và tích cực. Chính vì thế mà ở các nước này, các giới chức y tế đã phát động phong trào phòng chống UTCTC bằng cách khuyến khích thiểu niên (trước khi đến tuổi dậy thì) tiêm vắc-xin chống UTCTC.

Dựa vào bằng chứng khoa học!

Bất cứ chiến lược phòng ngừa nào cũng cần phải dựa vào bằng chứng khoa học, chứ không nên dựa vào những phát biểu cá nhân của các chuyên gia. Theo triết lí của y học dựa vào chứng cớ (evidence based medicine), ý kiến chuyên gia có giá trị khoa học thấp nhất, bởi vì các ý kiến này thường chịu ảnh hưởng của cá nhân và chi phối của cảm tính. Chỉ có kết quả nghiên cứu khoa học mới là kim chỉ nam cho hành động.

Ở nước ta chưa có một nghiên cứu lâm sàng nào và do đó chưa có bằng chứng nào cho thấy tầm soát ung thư, kể cả UTCTC, có hiệu quả ngăn ngừa ung thư hay kéo dài tuổi thọ cho phụ nữ. Thật ra, chúng ta thiếu rất nhiều dữ liệu nghiên cứu để có thể phát biểu một cách khách quan và khoa học. Các chuyên gia, các quan chức y tế có thể hi vọng và mơ tưởng, nhưng sự thật vẫn là sự thật: chúng ta chưa có bằng chứng tại Việt Nam (hay trên thế giới) cho thấy tầm soát UTCTC sẽ kéo dài tuổi thọ thực tế cho bệnh nhân. Thật ra, thực hiện một nghiên cứu như thế có khi ngoài tầm tay và kinh nghiệm của Việt Nam.

Có một số nghiên cứu qui mô từ nước ngoài cho thấy tầm soát ung thư có hiệu quả rất khiêm tốn trong việc kéo dài tuổi thọ cho phụ nữ; có nghiên cứu thậm chí còn cho thấy những người tham gia vào các chương trình tầm soát có tỉ lệ tử vong cao hơn người không tham gia vào các chương trình này!

Trong khi chúng ta chưa có bằng chứng về hiệu quả của tầm soát ung thư, thì chúng ta có bằng chứng về hiệu quả của vắc-xin. Nhưng hiệu quả của vắc-xin không phải áp dụng cho tất cả dạng ung thư mà chỉ cho một số dạng ung thư chính. Tuy nhiên, đứng trên quan điểm của phòng ngừa và cứu người, thì cho dù vắc-xin phòng ngừa tiền ung thư vẫn được xem là một biện pháp hứa hẹn để phòng chống bệnh ở quy mô cộng đồng.

Như đề cập ngay tử phần đầu, không nên nhầm lẫn về mục tiêu của tầm soát (vốn để phát hiện ung thư) và vắc-xin (là để phòng ngừa sự phát sinh của ung thư). Đối tượng chính của tầm soát ung thư là những phụ nữ cao tuổi, trong hay sau thời kì mãn kinh, tức những người có nguy cơ mắc bệnh ung thư cao; còn đối tượng của vắc-xin là thanh thiếu niên. Y đức không cho phép tầm soát UTCTC ở thiếu niên.

Vắc-xin có hiệu quả ngăn ngừa sự phát sinh tiền ung thư ở tuổi vị thành niên, nhưng một số phụ nữ dù không có tiền ung thư ở tuổi thiếu niên mà vẫn phát sinh UTCTC ở độ tuổi sau mãn kinh do đột biến gien. Ở những phụ nữ cao tuổi này, việc tầm soát cẩn thận có thể đem lại lợi ích cho một số người. Do đó, một chiến lược phòng chống UTCTC hữu hiệu phải phối hợp cả hai việc tiêm vắc-xin ở tuổi vị thành niên và xét nghiệm ở tuổi sau mãn kinh.

NVT

2 comments:

HB said...

"Evidence based medicine" dịch là Y học viện chứng được không chú?
HB

Nguyễn Văn Tuấn said...

Chắc không. EBM xuất phát từ trường phái triết lí positivism mà VN ta dịch là "chủ nghĩa thực chứng". Vì thế tôi nghĩ dịch EBM là "y học thực chứng" đúng hơn là "Y học dựa vào chứng cứ" mà nhiều người hay nói.
NVT