Monday, September 28, 2009

Ăn chay và loãng xương

Hôm nay, tôi nhận được một tin vui vui liên quan đến phân tích về ăn chay và xương của chúng tôi. “Chúng tôi” ở đây là Bs Hồ Phạm Thục Lan (Đại học Y Phạm Ngọc Thạch), Ts Nguyễn Đình Nguyên, và tôi. Tháng 7 vừa qua, tập san American Journal of Clinical Nutrition (AJCN) có lẽ là tập san số 1 trên thế giới về dinh dưỡng học công bố một công trình nghiên cứu của chúng tôi về ảnh hưởng của chế độ ăn chay đến mật độ xương (bone mineral density, hay BMD). Kết quả phân tích của chúng tôi cho thấy tuy người ăn chay nói chung có BMD thấp hơn người ăn mặn, nhưng mức độ khác biệt rất thấp, không có ý nghĩa lâm sàng.

Công trình này nhận được rất nhiều quan tâm của giới truyền thông đại chúng. Hầu hết các báo lớn và đài truyền hình khắp 5 châu (ngoại trừ … Việt Nam) đều đưa tin. Hôm nay, Tập san AJCN báo cho chúng tôi biết rằng vì ý nghĩa và tầm quan trọng của bài báo, họ đã ủy nhiệm một chuyên gia nổi tiếng về vấn đề này (Gs Susan A Lanham-New thuộc Đại học Surrey, Anh) viết bài xã luận (editorial). Tôi còn nhớ trong đơn xin đề bạt chức danh giáo sư, hội đồng xét duyệt có hỏi là trong số những công trình tôi công bố có bao nhiêu công trình được đồng nghiệp viết xã luận. Do đó, được công bố bài báo quan trọng trên tập san danh tiếng như AJCN là một vinh hạnh, nhưng được chính ban biên tập đánh giá cao và có cả xã luận kèm theo thì phải nói là một vinh dự.

Tôi đã đọc qua bài xã luận (tôi post nguyên văn dưới đây), và thấy Gs Lanham-New khen chúng tôi cũng nhiều, mà cũng có chỗ bà mong muốn làm thêm (nhưng chúng tôi không/chưa có dữ liệu). Dù sao đi nữa thì bài xã luận này cũng cho chúng tôi một vài định hướng để theo đuổi đề tài ăn chay và loãng xương trong tương lai.

Tập san AJCN còn cho tôi biết rằng ngày 1/10 tới đây (tức ngày mốt) họ sẽ ra thông cáo báo chí (Press Release) về công trình nghiên cứu của chúng tôi. Đó là một tin vui đối với chúng tôi vì kết quả công trình này sẽ được lan truyền rộng lớn hơn. Ngoài ra, chúng tôi vui mừng vì “tên tuổi” của Đại học Phạm Ngọc Thạch sẽ được nhiều người biết đến qua thông cáo báo chí này. Thật ra thì qua hai công trình trước, chúng tôi đã gây được một tiếng vang cho trường (chỉ cần google là thấy ngay), nhưng lần này thì tiếng vang đó sẽ được nhắc lại và nhân rộng hơn.

Sẵn đây tôi phải đính chính một điều gây hiểu lầm trong thời gian qua mà nhiều trang blog ngoại quốc “cáo buộc rằng chúng tôi nhận tài trợ từ kĩ nghệ chế biến thịt và sữa. Sự thật là chúng tôi không hề nhận một tài trợ nào từ bất cứ nguồn nào, và càng không có dính dáng gì đến tập đoàn AMBER của Malaysia mà nhiều người cáo buộc chúng tôi. Ts Nguyễn Đình Nguyên được tổ chức AMBeR (Australian Medical Bioinformatics Resources) tài trợ chứ không phải do tập đoàn AMBER của Mã Lai tài trợ. Cũng cần nói thêm rằng công trình này bắt đầu từ khi Bs Thục Lan thực hiện công trình nghiên cứu về chế độ ăn chay và BMD đầu tiên ở VN. Khi điểm qua y văn, chúng tôi mới phát hiện chưa ai làm một phân tích tổng hợp về vấn đề này, và thế là ý tưởng được hình thành. Bài báo là một “phó sản”, nhưng lại trở thành một “ngôi sao” trong lĩnh vực ăn chay và xương.

Ngoài ra, chúng tôi cũng đính chính về những bản tin mà báo chí ngoại quốc đưa tin rằng chúng tôi kết luận ăn chay có hại đến xương. Không, chúng tôi không hề kết luận như thế. Chúng tôi kết luận rằng mức độ khác biệt về mật độ xương giữa nhóm ăn chay và ăn mặn không có ý nghĩa lâm sàng và không ảnh hưởng đến nguy cơ gãy xương. Chúng tôi vẫn giữ quan điểm cho rằng ăn chay không ảnh hưởng gì đến loãng xương; ngược lại, có bằng chứng cho thấy ăn chay giảm nguy cơ gãy xương. Ăn chay còn có lợi ích giảm nguy cơ bệnh tim mạch, giảm nguy cơ ung thư, và giảm nguy cơ tử vong. Qua công trình này, chúng tôi muốn đóng góp một phần nhỏ vào việc khuyến khích ăn chay, hay ít ra là tăng cường rau quả và thực vật trong bữa ăn, ở nước ta và trên thế giới.

NVT

TB: Đây là bài xã luận của Gs Lanham-New trên tập san AJCN 2009; 90(4):910-911.

Is "vegetarianism" a serious risk factor for osteoporotic fracture? (1,2)

Susan A Lanham-New

1 From the Nutritional Sciences Division, Faculty of Health and Medical Sciences, University of Surrey, Guildford Surrey, United Kingdom.
2 Address correspondence to S Lanham-New, Nutritional Sciences Division, Faculty of Health and Medical Sciences, University of Surrey, Guildford, Surrey GU2 7XH, United Kingdom.

In the West, there are now appreciable numbers of individuals who are classified as "vegetarian" (those who exclude meat, fish, and poultry) or "vegan" (those who exclude all foods of animal origin). A recent 2009 survey suggests that 3.2% of US adults adhere to a vegetarian-based diet and 0.5% of US adults consume no animal products at all (1). Similar 2009 figures have also been published for the United Kingdom ( 3% are completely vegetarian) (2). Concomitantly, there has been considerable interest as to the health benefits and health-adverse effects of following such a dietary pattern. We have many more questions than answers, and certainly the debate as to whether "vegetarianism" increases an individual's risk of osteoporosis over the long term has been raging for well over a quarter of a century (3).

From a public health nutrition perspective, it is critical to address whether adhering to particular dietary habits puts an individual at an increased or decreased risk of disease outcome. Given that we are now in an epidemic of osteoporosis, with >10 million Americans affected and with estimated costs in the United States and Europe rising above $17.9 billion and 13.9 billion annually, respectively, we need conclusive evidence on how exogenous (modifiable) factors can significantly improve (or harm) bone health at the population level (4).

In this issue of the Journal, Ho-Pham et al (5) report the findings of a Bayesian meta-analysis that examines the effect of vegetarian diets on bone mineral density. This is a most timely and important piece of work. Results included 2749 individuals (ratio of females to males: 2:1) and showed that, overall, bone density was lower in those subjects who adhered to a vegetarian/vegan diet than in those who consumed an omnivorous one but at a level that is unlikely to be clinically relevant.

The particular strengths of this study are the careful selection of studies for inclusion in the analysis and the rigorous methodology of Bayesian-type meta-analysis. In particular, Bayesian analysis considers the probability of the hypothesis of treatment effect and is not reliant on P values but instead allows the reporting of direct probability statements that are of interest and of importance. That said, this study does not provide the "conclusive" evidence that pubic health specialists require. The numbers of subjects are relatively small given the number of vegetarians worldwide; the study design of all but one of the studies is cross-sectional rather than longitudinal/prospective; and although the quality of the studies selected is in one way a strength, this meta-analysis is not fully representative of the many studies published in this area.

The results point to a significant (albeit very small) difference in bone density in those who adhere to a vegetarian/vegan lifestyle compared with those who adhere to a mixed, omnivorous one, but it is important to note that the results do not fully adjust for key confounding factors, such as for differences in 1) body weight, 2) physical activity levels, and 3) smoking, as well as for differences in the considerable genetic-ethnic backgrounds in the population studied (Asian compared with white). Indeed, several of the studies on vegetarianism and bone health published before 1984 (not included in this meta-analysis) were based on Seventh Day Adventists who had a significantly different lifestyle compared with those who follow an omnivorous diet (6). In this Bayesian meta-analysis, in >50% of the articles included, body weight was significantly lower in the vegetarian group compared with the omnivorous group, and it is well established that body weight is a key determinant of bone mineral density. It is also important to point out that, in the article by Ellis et al (1972), which is quoted in the study but not included in the analysis, there was a fundamental error in the interpretation of the photographic density measurements, and their conclusions should have been the opposite to what they claimed (710).

The effect of a vegetarian diet is hugely complex (a point noted by the authors) and includes differences in 1) the nutrient components of the diet, 2) lifestyle factors, 3) serum concentrations of estrogen, and 4) problems with the methods that are available for researchers to accurately assess the food-nutrient consumption patterns in the population groups, to name but a few key factors. This meta-analysis of course does not provide us with any information on mechanisms of action. Historically, the fundamental theories linking vegetarianism to the skeleton were focused on there being a link between acid-base homeostasis and the skeleton and on the assumption that the long-term ingestion of a vegetable-based diet would provide an alkali (ash) and hence be beneficial to bone health. Theoretical considerations of the role played by alkaline bone minerals in the defense of the organism against acidosis date back as far as the late 19th century, and the pioneering work of Lemann, Barzel, and Sebastian over the past 30 y have shown the effects of "acid" from the diet on bone in humans and animals (11). Novel work by Arnett and Dempster (12) and Bushinsky et al (13) shows the detrimental effects of acid on bone mineral in vitro. It is impossible in this Bayesian meta-analysis to fully address how important dietary intake is to the findings because 2 of the studies did not report in detail the dietary intakes of subjects. In particular, it would be useful to examine the ratio of protein to potassium intake fully in vegetarian/omnivorous groups; this would give us an idea of the net endogenous noncarbonic acid production (NEAP), which is important because of the growing awareness of the link between high NEAP (ie, high dietary acidity) and poorer indexes of bone health (14). It would also be very useful to have information on the effect of other dietary constituents that are likely to be different in the groups, including phytoestrogen content and vitamin K concentrations as well as the extent of vitamin D insufficiency (15).

On the basis of the results of this Bayesian meta-analysis as well as the findings of the 5-y prospective study of changes in radial bone density in elderly white American women (which showed no differences in bone loss rates between vegetarians and omnivores) (16), it can be concluded that vegetarianism is not a serious risk factor for osteoporotic fracture. Future research should focus attention on whether there are any particular components of a vegetarian/vegan diet (eg, higher intake of fruit and vegetables) that would yield specific benefits to the skeleton, including the determination of the specific concentrations that would be required for optimum bone health, and what are the underlying mechanisms that affect overall bone health.

ACKNOWLEDGMENTS
I thank Hannah Upton (University of Newcastle/British Nutrition Foundation) and Sean Delaney (Nottingham Trent University/London Metropolitan University) for their help in the technical preparation of this editorial.

The author was Subcontractor on a grant funded by the UK Foods Standards Agency looking at dietary alkali/fruit and vegetable effects on bone health (2002–2008) and the principal grant holder on a grant from GlaxoSmithKline to look at the alkali load of one of their products on dietary alkali estimates (2003–2008).

REFERENCES
1. "Vegetarianism in America" study. Vegetarian Times 2009. Available from: www.vegetariantimes.com (cited 2 August 2009)..
2. UK Food Standards Agency. Public attitudes to Food Survey 2009. Available from: www.foodgov.co.uk (cited 2 August 2009)..
3. New, SA. Do vegetarians have a normal bone mass? Osteoporos Int 2004;15:679–88..[Medline]
4. World Health Organization. Study Group on Assessment of Fracture Risk and Its Application to Screening and Postmenopausal Osteoporosis. Report of a WHO Study Group. World Health Organ Tech Rep Ser 1994..
5. Ho-Pham, LT, Nguyen, ND & Nguyen, TV. Effect of vegetarian diets on bone mineral density: a Bayesian meta-analysis. Am J Clin Nutr 2009;90:943–50..[Abstract/Free Full Text]
6. Marsh, AG, Sanchez, TV, Chaffee, FL, Mayor, GH & Michelsen, O. Bone mineral mass in adult lactoovovegetarian and omnivorous males. Am J Clin Nutr 1983;83:155–62..
7. Ellis, FR, Holesh, S & Sanders, TA. Osteoporosis in British vegetarians and omnivores. Am J Clin Nutr 1974;24:769–70..
8. Meema, HE. Photographic density versus bone density. Am J Clin Nutr 1973;26:687 (letter)..[Medline]
9. Meema, HE. What's good for the heart is not good for the bones? J Bone Miner Res 1996;11:704 (letter)..[Medline]
10. Barzel, US. Ne'ertheless, an acidogenic diet may impair bone. J Bone Miner Res 1996;11:704 (letter)..[Medline]
11. New, SA. The role of the skeleton in acid-base homeostasis. The 2001 Nutrition Society Medal Lecture. Proc Nutr Soc 2002;61:151–64..[CrossRef][Medline]
12. Arnett, TR & Dempster, DW. Effect of pH on bone resorption by rat osteoclasts in vitro. Endocrinology 1986;119:119–24..[Abstract/Free Full Text]
13. Bushinsky, DA, Lam, BC, Nespeca, R, Sessler, NE & Grynpas, MD. Decreased bone carbonate content in response to metabolic, but not respiratory, acidosis. Am J Physiol Renal Fluid Electrolyte Physiol. 1993;265:F530–6..[Abstract/Free Full Text]
14. Frassetto, L, Todd, K, Morris, RC, Jr & Sebastian, A. Estimation of net endogenous noncarbonic acid production in humans from dietary protein and potassium contents. Am J Clin Nutr 1998;68:576–83..[Abstract]
15. Outila, TA, Karkkainen, MUM, Seppaene, RH & Lamberg-Allardt, CJE. Dietary intake of vitamin D in premenopausal, healthy vegans was insufficient to maintain concentrations of serum 25-hydroxyvitamin D and intact parathyroid hormone within normal ranges during the winter in Finland. J Am Diet Assoc 2000;100:434–41..[CrossRef][Medline]
16. Reed, JA, Anderson, JBB, Tylavsky, FA & Gallagher, PN, Jr. Comparative changes in radial bone density of elderly female lactoovovegetarians and omnivores. Am J Clin Nutr 1994;59:1197S–202S..[Medline]

No comments: