Friday, May 7, 2010

Đúng và sai trong y khoa

Bill Osler, một “guru”, hay cũng có thể nói là một “tổ sư” trong ngành y, từng phán nhiều câu rất chí lí, trong đó có một câu tôi rất chịu: medicine is a science of uncertainty and an art of probability (tạm dịch: y học làm một khoa học của bất định và một nghệ thuật của xác suất). Thật vậy, hầu như bất cứ “chân lí” nào trong y khoa cũng đều mang tính bất định, và không chắc chắn. Chẩn đoán là một vấn đề xác suất, dù nhiều người không đồng ý như thế. Nếu bạn đi xét nghiệm và có kết quả dương tính, bạn có nghĩ là mình đã mắc bệnh? Nhiều người hiểu lầm là mắc bệnh, nhưng trong thực tế thì khó có ai dám khẳng định như thế. Để giảm tình trạng bất định trong y khoa đòi hỏi người thầy thuốc không chỉ trang bị kiến thức dồi dào, mà còn phải biết xứ lí thông tin một cách thông minh. Bởi vì y khoa mang tính bất định, cho nên trong y văn chẳng ai dám nói cái gì khẳng định cả.

Do đó, tôi ngạc nhiên khi đọc qua vài ý kiến chung quanh chiến lược điều trị bệnh tiểu đường, mà có người khẳng định rằng liệu pháp hiện hành “không sai”, hay có một anh bạn viết rằng “chiến lược điều trị tiểu đường bấy lâu nay vẫn đúng.” Tôi sẽ giải thích tại sao phát biểu này cần phải xem xét lại, nhưng trước hết tôi sẽ giải thích một hiểu lầm mà mấy ngày nay người ta cho rằng tôi viết sai.

Cần hiểu giả định

Trong bài báo trên Tuổi Trẻ bàn về kết quả của công trình nghiên cứu ACCORD, sau khi trình bày những kết quả chính, tôi viết như sau: “giả định khoa học làm nền tảng cho chiến lược điều trị bệnh tiểu đường trong thời gian qua có lẽ là … sai”. Khi viết "giả định" tôi muốn nói đến "assumption" trong tiếng Anh (hình như có người dịch assumption sang tiếng Việt là "giả thiết"). Ấy thế mà người ta không chịu đọc kĩ câu văn, và gán ghép rằng tôi viết “chiến lược điều trị bệnh tiểu đường trong thời gian qua là sai.”! Như các bạn thấy, tôi viết rằng giả định có lẽ sai, chứ tôi đâu có viết rằng chiến lược sai (tôi sẽ quay lại bàn về “chiến lược” dưới đây).

Ngoài ra, còn có vấn đề trích dẫn câu văn không đầy đủ: tôi viết là “có lẽ”, tức là một cách phát biểu dè dặt; ấy vậy mà người ta cắt hai chữ đó đi và làm cho câu văn của tôi mang tính “phán”! Cách trích dẫn không đúng rồi chỉ trích như thế chẳng khác gì dựng nên một hình rơm, rồi đấm vào đó, và … tự sướng rằng mình nói đúng! Tôi nghĩ đó là một sự thiếu thành thật tri thức.

Tại sao giả định có thể sai?

Bây giờ, tôi sẽ giải thích tại sao giả định trong chiến lược điều trị hiện nay có thể sai. Một trong những giả định cơ bản của chiến lược điều trị hiện nay là: tăng mỡ LDL trong máu là một nguyên nhân dẫn đến tử vong do bệnh tim mạch. Đây là giả định đã được hình thành từ những nghiên cứu quan sát (observational study) trong thập niên 1960s, và có thể nói rằng nó trở thành một tín lí trong y học hiện đại. Ai cũng nghĩ tăng mỡ LDL là nguy hiểm (tôi cũng từng nghĩ như thế!) Nhưng những gì mình nghĩ hay tin là đúng rất có thể là … sai.

Nghiên cứu quan sát không có giá trị khoa học cao bằng nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên (RCT). Cho nên, người ta phải kiểm định xem giả thuyết LDL – tử vong có hợp lí hay không, và kết quả của nhiều nghiên cứu RCT đắt tiền trong thời gian qua có thể tóm lược bằng một câu: chưa chắc. Có người thì quả quyết hơn và khẳng định rằng giả thuyết LDL – tử vong là một sai lầm tai hại trong lịch sử y khoa. Xin nói thêm rằng, những người này không phải phát biểu trên báo chí đại chúng nhé; họ viết trên các chuyên san y khoa có uy tín cao.

Tại sao giả thuyết LDL – tử vong còn bất định? Để phản nghiệm một giả thuyết, chúng ta đặt câu hỏi như thế này: nếu giả thuyết LDL – tử vong là mối liên hệ nhân quả, thì ở người có LDL cao, điều trị giảm LDL ắt hẳn phải giảm nguy cơ tử vong. Công trình mới nhất cho thấy bệnh nhân được điều trị bằng phối hợp 2 thuốc statin + fenofibrate có tỉ lệ tử vong cao hơn nhóm được điều trị bằng statin (0.83% và 0.72%). Phân tích theo nồng độ mỡ LDL (còn gọi là subgroup analysis) cho thấy không có mối liên hệ nào giữa LDL hay giảm LDL và nguy cơ tử vong và các biến cố tim mạch. ACCORD không phải là nghiên cứu đầu tiên cho thấy giả thuyết LDL – tử vong thiếu cơ sở khoa học. Rất nhiều nghiên cứu trong thời gian khoảng 20 năm qua như ALLHATT, ENHANCE, J-LIT, v.v… (tôi có cả một collection mấy nghiên cứu "cổ điển" này) đều cho thấy giảm LDL không dẫn đến giảm tử vong và biến cố bệnh tim mạch. Ngược lại, giảm LDL quá có thể tăng nguy cơ tử vong!

Với những kết quả trên, chúng ta suy luận như thế nào? Trước hết, các kết quả này không nhất quán với giả thuyết LDL – tử vong. Vì không nhất quán, cho nên chúng ta phải bác bỏ giả thuyết đó. Đó là suy luận rất sơ đẳng trong khoa học mà tôi nghĩ ai cũng biết.

Do đó, giả định đằng sau chiến lược điều trị hiện nay có lẽ sai. Sai là vì mối liên hệ giữa LDL và bệnh tim mạch có thể không phải là mối liên hệ nhân quả. Nếu không phải là mối liên hệ giữa LDL và bệnh tim mạch nhân quả (và chúng ta có nhiều bằng chứng nghiên cứu cơ bản cho thấy như thế) thì không thể nào can thiệp LDL mà giảm tử vong do bệnh tim mạch được.

Vấn đề bằng chứng

Bây giờ tôi sẽ bàn tại sao phát biểu “chiến lược điều trị tiểu đường bấy lâu nay vẫn đúng” có vấn đề. Vấn đề là phát biểu này quá tự tin và không dựa vào bằng chứng. Có hai câu hỏi đặt ra: thế nào là “đúng”, và lấy thước đó gì để nói đó là đúng hay sai? Câu hỏi đơn giản mà câu trả lời không đơn giản chút nào cả.

Thế nào là "đúng"? Nói đến đúng là nói đến chân lí. Phát biểu rằng phương án hiện nay là đúng có nghĩ là "y khoa đã tìm được chân lí". Chân lí không thay đổi theo giời gian. (Định lí Pythagoras là một chân lí khoa học vì nó đứng vững với thời gian). Nhưng trong y khoa thì ít có chân lí lắm. Đối với những bệnh phức tạp như tiểu đường thì chân lí càng hiếm. Thật ra, phác đồ điều trị thay đổi theo thời gian, chứ không phải "bấy lâu nay". Hiện nay, các chuyên gia đang soạn phác đồ điều trị mới. (Cần nhắc thêm rằng trước đây tiểu đường được chẩn đoán bằng cách đo glucose, nhưng nay thì các chuyên gia khuyến cáo chuyển sang HBA1c. Nhưng ngay cả HBA1c cũng còn đang tranh cãi vì chỉ số này vẫn có thể bỏ sót bệnh nhân hay chẩn đoán sai).

Thước đo nào để đánh giá là "đúng"? Có nhiều cách, nhưng tôi e rằng chẳng có cách nào là tối ưu cả. Chúng ta thử xem qua 3 thước đo: tử vong, nguy cơ tử vong, và mỡ LDL.

Có lẽ phần lớn bạn đọc nghĩ rằng “đúng” ở đây có nghĩa là chiến lược điều trị hiện nay cứu sống bệnh nhân tiểu đường. Nói cách khác, cách hiểu này nói rằng: nếu 100 bệnh nhân tiểu đường được điều trị bằng phương án hiện nay thì 100 người sẽ sống đến 85 tuổi và chết vì bệnh khác chứ không phải chết vì bệnh tiểu đường hay tim mạch. Nếu bạn hiểu “đúng” là như thế thì tôi phải báo ngay cho bạn một tin buồn là chiến lược đó không đúng. Không đúng là vì bệnh nhân được điều trị vẫn chết, chết trước tuổi 85, và chết vì bệnh tim mạch, một hệ quả của bệnh tiểu đường.

Có lẽ các bạn đọc khác sẽ hiểu rằng “đúng” ở đây có nghĩa là giảm nguy cơ tử vong. Nói cách khác, nếu 100 bệnh nhân được điều trị bằng phương án hiện hành thì số tử vong sẽ thấp hơn so với 100 bệnh nhân khác không được điều trị bằng phương án hiện hành. Nếu thế thì tôi phải báo thêm một tin buồn khác cho các bạn biết rằng: không có bằng chứng khoa học nào để nói như thế. Ở Việt Nam càng không có bất cứ một bằng chứng nào để nói rằng chiến lược điều trị của Âu Mĩ là đúng cho người Việt Nam. Theo tôi biết, cho đến nay, Việt Nam không có bất cứ một công trình RCT nào để phát biểu rằng áp dụng các phác đồ điều trị của các nước Âu Mĩ có hiệu quả giảm tử vong cho bệnh nhân Việt Nam. Không có bằng chứng thì không thể nào nói “đúng” được.

Có lẽ các bạn sẽ nói “đúng” ở đây là giảm mỡ LDL trong máu. Nếu thế thì tôi phải hỏi lại: mục tiêu của bạn là giảm tử vong hay giảm LDL? Giảm LDL trong máu thì có, nhưng nếu biện pháp đó gây biến chứng, tốn tiền, và không giảm nguy cơ tử vong thì bạn nghĩ sao? Xin nhắc lại một sự thật: cần phải điều trị 250 bệnh nhân bằng statin để giảm 1 biến cố tim mạch. Với một nước còn nghèo như VN, con số đó có hiệu quả không?

Khác với vài bạn, tôi không nghĩ rằng “chiến lược bấy lâu nay vẫn đúng”. Hoàn toàn không có bằng chứng nào để phát biểu như thế. Ở ngoài này, nơi mà người ta đề ra các khuyến cáo đó cũng ít ai dám nói như vậy. Viện Garvan của tôi có vài "guru" về tiểu đường và tôi từng hợp tác với họ. Hôm qua, tôi hỏi một guru rằng phác đồ hiện nay là "correct" (đúng) thì vị guru này ... cười. Các chiến lược điều trị bệnh tiểu đường thay đổi theo thời gian khi có thêm bằng chứng mới. Không có phương án nào đúng tuyệt đối cả. Và cũng chẳng có phương án nào đứng vững với thời gian. Rosiglitazone từng được xem là “good guy” cho việc điều trị bệnh tiểu đường, mà nay thì ai cũng biết là tăng biến cố tim mạch!

Một điều sau cùng tôi muốn nói là bấy lâu nay, người ta cứ lấy những kết quả của các nghiên cứu ở người Âu Mĩ và xem những kết quả đó như là kết quả ở người Việt. Đây là một giả định. Nhưng giả định này cũng chẳng có cơ sở khoa học nào cả. Các yếu tố nguy cơ bệnh tiểu đường ở VN khác với yếu tố nguy cơ ở người Âu Mĩ. Tại sao chúng ta nghĩ rằng kết quả ở người Âu Mĩ áp dụng cho người Việt? Bằng chứng nào để nói như thế? Nếu chưa có bằng chứng thì cách phát biểu tốt nhất là: khiêm tốn.

Xin nói ý trong bài trước mà tôi thấy cần phải nhắc lại ở đây: “cần phải phân biệt giữ quần thể cá nhân. Những kết quả trên đây là kết quả trung bình, và vì tính trung bình chúng có lẽ thích hợp cho một quần thể hơn là một cá nhân bệnh nhân. Trong thực tế, ở một số bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ cao, liệu pháp giảm huyết áp có thể có hiệu quả giảm nguy cơ tử vong. Tuy nhiên, nhận dạng những đối tượng có nguy cơ cao đòi hỏi nhiều nghiên cứu hơn nữa.”

Xin nhắc lại câu nói vui của ông khoa trưởng y khoa đại học Yale: 50% những gì bác sĩ biết là sai, nhưng không ai biết 50% nào là đúng. Y khoa quả thật mang tính bất định như lời “phán” của tổ sư Bill Osler. Không ghi nhận sự bất định sẽ dẫn đến nhiều hiểu lầm. Thực hành không dựa vào bằng chứng khoa học thì câu nói “đằng sau mỗi bác sĩ là một bãi tha ma” sẽ còn tồn tại trong tương lai.

NVT

No comments: