Monday, October 15, 2012

Bác sĩ ngoại quốc bị phàn nàn nhiều hơn bác sĩ nội địa?

http://nursinglink.monster.com/nfs/nursinglink/attachment_images/0012/3752/iStock_000006698196Small_crop380w.jpg?1257551649Tập san Medical Journal of Australia (MJA), một tiếng nói của Hiệp hội Y khoa Úc, mới công bố một phân tích rất thú vị về rủi ro bị phàn nàn và kiện tụng trong nhóm bác sĩ được đào tạo từ ngoại quốc và bác sĩ được đào tạo trong nước Úc. Kết quả so sánh này có thể nói là rất không có lợi cho các bác sĩ ngoại quốc đang muốn hành nghề ở Úc. Nhưng đọc qua bài nghiên cứu này, tôi nghĩ có vài vấn đề cần phải bàn thêm cho rõ ...


Úc thiếu bác sĩ, nhất là ở vùng nông thôn. Nhưng trớ trêu thay, bác sĩ muốn sang Úc định cư thì lại xếp vào nhóm có ưu tiên thấp hơn … thợ làm bánh mì. Thật ra, ưu tiên nhập cư Úc dành cho bác sĩ ngoại quốc thuộc vào hàng thấp nhất. Dù vậy, số bác sĩ nước ngoài nhập cư Úc vẫn tăng hàng năm. Theo thống kê thì số bác sĩ đào tạo từ nước ngoài đã chiếm 1/4 tổng số bác sĩ ở Úc. Tỉ lệ này tương đương với Mĩ, Canada, Thuỵ Điển, Thuỵ Sĩ, và Anh. Nhưng nhập cư là một chuyện, còn hành nghề được hay không là một chuyện khác.

Ở Úc, tất cả các bác sĩ tốt nghiệp từ nước ngoài muốn hành nghề tại Úc phải qua một đoạn đường rất nhiêu khê. Đơn giản nhất là học lại (như nhiều người Việt trong thời tị nạn). Phức tạp hơn là qua thi cử lí thuyết, tìm chỗ thực hành, đăng kí với medical board, qua thử thách & thực tập, rồi mới được hành nghề độc lập. Tỉ lệ thi rớt trong vòng đầu rất cao. Nhưng cho dù thi đậu phần lí thuyết, đến phần tìm chỗ thực hành cũng là một vấn đề khó khăn khác. Không trường hợp nào giống trường hợp nào. Ngày xưa tôi quen biết một bác sĩ chuyên khoa khớp từ Anh, đã có kinh nghiệm cả chục năm, khi sang đây anh ấy phải thi lại tiếng Anh (vâng, tiếng Anh!), thi lí thuyết mấy lần không đậu, giận quá anh ấy bỏ về Anh. Nói chung, hệ thống y khoa Úc, ở một khía cạnh nào đó, cố tình làm khó bác sĩ tốt nghiệp từ ngoại quốc.

Đằng sau của sự làm khó này là bảo vệ bệnh nhân. Thật vậy, Úc tự hào là nước có hệ thống đào tạo y khoa tốt, và bác sĩ của họ không tệ. Trái với VN, họ không dám nói họ là số 1 trên thế giới hay dạy bác sĩ khác, nhưng họ chỉ nói “không tệ”. Chất lượng chăm sóc bệnh nhân là ưu tiên số 1. Mà, chất lượng chăm sóc bắt đầu từ người bác sĩ, do đó, việc họ đòi hỏi bác sĩ phải thật sự có thực tài là điều không khó hiểu. Mặt khác, bệnh viện cũng sợ bị kiện tụng, nên họ phải tuyển chọn bác sĩ có chất lượng cao. Còn các bác sĩ tốt nghiệp từ nước ngoài, vì chưa qua hệ thống của Úc, nên họ rất ngần ngại. Nói chung là tâm lí “bộ lạc” – không biết bác sĩ này đến từ bộ lạc nào, nên phải đặt dấu hỏi về chất lượng. Trong nhiều trường hợp, sự nghi ngờ của Úc là hoàn toàn chính đáng.
Có thể tóm lược cách thức nghiên cứu của nhóm tác giả như sau. Họ kiểm tra tất cả phàn nàn (complaint) và kiện tụng liên quan đến bác sĩ của 2 bang Victoria và Western Australia trong thời gian 10 năm (2001-2010). Ở Victoria, họ xem xét các phàn nàn trong thời gian 1/7/2001 đến 31/12/2008. Ở Western Australia, họ thu thập dữ liệu từ 1/10/2003 đến 31/12/2008. Sau đó, họ tính toán số ca phàn nàn / kiện tụng cho từng nhóm bác sĩ được đào tạo trong hay ngoài Úc.  

Tính chung, các nhà nghiên cứu theo dõi 39,155 bác sĩ. Trong số này 69% đăng kí hành nghề ở Victoria, phần còn lại đăng kí ở Western Australia. Trong số 39,155, có 37% là bác sĩ được đào tạo từ ngoại quốc.

Trong thời gian theo dõ, họ ghi nhận 5323 phàn nàn chống lại các bác sĩ. Số bác sĩ bị phàn nàn là 3191 người. Nói cách khác, có bác sĩ bị phàn nàn hơn 1 lần. Họ tính trung bình có 27 phàn nàn trên 1000 năm-người (tức khoảng 3% bác sĩ mỗi năm). Bảng 1 dưới đây thống kê số bác sĩ và số phàn nàn theo nơi đào tạo. SỐ bác sĩ đào tạo từ Úc chiếm 63% tổng số bác sĩ, nhưng số phàn nàn chiếm 70% tổng số phàn nàn.

Bảng 1: Số bác sĩ và số ca phàn nàn / kiện tụng
Nước đào tạo
Số bác sĩ
Số phàn nàn
Úc
24542
3728
Anh
5129
394
Ấn Độ
1871
291
New Zealand
1422
86
Nam Phi
893
93
Sri Lanka
689
101
Đức
311
9
Ai Cập
292
116
Iraq
291
53
China
256
23
Singapore
249
32
Pakistan
228
25
Mã Lai
204
8
Bangladesh
184
12
Hong Kong
172
11
Philippines
148
18
Hà Lan
131
4
Iran
127
9
Nigeria
124
21
Nga
120
38
Ba Lan
95
28
Các nước khác
1619
220
Tổng cộng
39097
5320
Chú thích: Theo báo cáo của tác giả thì họ nghiên cứu trên 39,155 và có 5323 phàn nàn. Nhưng theo bảng số liệu trên thì có 39097 bác sĩ và 5320 phàn nàn.
 
Bảng 2 trình bày tỉ số odds bị phàn nàn / kiện tụng liên quan đến từng nhóm bác sĩ. Họ lấy nhóm bác sĩ đào tạo trong nước làm nhóm tham chiếu (do đó odds ratio = OR = 1). Theo bảng này, các bác sĩ đào tạo từ Nigeria có “nguy cơ” bị phàn nàn cao hơn bác sĩ Úc gấp 4 lần, và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Phân tích tương tự cho thấy bác sĩ từ Ai Cập, Ba Lan, Nga, Pakistan, Philippines, và Sri Lanka có nguy cơ bị phàn nàn cao hơn bác sĩ đào tạo từ Úc.

Bảng 2: Odds ratio bị phàn nàn/kiện tụng
Nước đào tạo
Odds ratio
Trị số P
Úc
1.00

Nigeria
4.02
<0 .001=".001" span="span">
Ai Cập
2.32
<0 .001=".001" span="span">
Ba Lan
2.28
<0 .001=".001" span="span">
Nga
2.21
0.02
Iran
1.85
0.11
Pakistan
1.80
0.02
Philippines
1.80
0.02
Ấn Độ
1.61
<0 .001=".001" span="span">
Sri Lanka
1.33
0.06
Iraq
1.15
0.59
Singapore
1.05
0.82
Nam Phi
1.06
0.68
Anh
1.00
0.98
Hà Lan
0.97
0.96
China
0.90
0.67
New Zealand
0.83
0.28
Mã Lai
0.67
0.36
Đức
0.59
0.19
Bangladesh
0.56
0.17
Hong Kong
0.49
0.15

Dựa vào kết quả trên, các nhà nghiên cứu kết luận rằng bác sĩ đào tạp từ nước ngoài có rủi ro bị phàn nàn / kiện tụng cao hơn bác sĩ đào tạo từ Úc. Họ diễn giải dữ liệu rất cẩn thận. Họ không dám suy luận về nguyên nhân (dĩ nhiên), và cũng không nói đến vấn đề trình độ. Họ chỉ đưa ra một nhận xét là tất cả các nhóm bác sĩ từ các nước ngoài có “nguy cơ cao” có một mẫu số chung: tiếng Anh là ngôn ngữ thứ hai. Ngoài ra, hệ thống đào tạo bác sĩ từ các nước đó cũng rất khác với Úc. Họ chỉ dùng chữ “khác” mà không nói gì đến chuyện “ai hơn ai”. Nhưng họ nghĩ rằng kết quả phân tích trên đây có ý nghĩa đến việc thay đổi chính sách và chương trình đào tạo các bác sĩ ngoại quốc trước khi được phép hành nghề ở Úc. Nói cách khác, nếu kết quả trên đây là đúng, thì các bác sĩ ngoại quốc ở Úc sẽ còn chịu nhiều khó khăn hơn trong tương lai.

Nhưng kết quả trên có đáng tin cậy không? Cố nhiên, không ai chất vấn tính chính xác của dữ liệu gốc. Nhưng chúng ta có thể đặt câu hỏi về sự hợp lí ngoại tại và nội tại của dữ liệu, cũng như ý nghĩa của dữ liệu.

Thứ nhất là vấn đề hợp lí ngoại tại (external validity). Phạm vi nghiên cứu chỉ giới hạn trong 2 bang Victoria và Western Australia. Số bác sĩ của 2 bang này chỉ chiếm 37% trong tổng số bác sĩ ngoại quốc trên toàn nước Úc. Tác giả không cho biết với mức độ coverage như thế thì tính đại diện cho toàn quốc ra sao. Có thể tính đại diện cao, nhưng cũng có thể không cao, nhưng đây là câu hỏi quan trọng vì có ý nghĩa đến quyết sách trong tương lai. Hi vọng các giới chức không đến nổi thiếu lí trí đến nổi dựa vào kết quả của 37% bác sĩ.

Thứ hai là kết quả có phần thiếu nhất quán. Dựa vào bảng số liệu của nhóm tác giả, tôi thử tính lại (tính tôi vốn muốn tự tay mình kiểm tra lại) thì thấy kết quả có vẻ khác với những gì tác giả trình bày. Bảng 3 dưới đây cho thấy bác sĩ Ai Cập là nhóm bị phàn nàn nhiều nhất. Trong số 292 bác sĩ đào tạo từ Ai Cập, có đến 116 phàn nàn, tức 40%. Dựa vào bảng này, bác sĩ Ai Cập (chứ không phải Nigeria) là nhóm có tỉ lệ bị phàn nàn cao nhất.

Bảng 3: Tỉ lệ bị phàn nàn / kiện tụng
Nước đào tạo
Số bác sĩ
Số phàn nàn
Tỉ lệ bị phàn nàn (%)
Tỉ số nguy cơ (Relative risk)
Ai Cập
292
116
40
2.62 (2.15, 3.15)
Nga
120
38
32
2.08 (1.47, 2.87)
Ba Lan
95
28
29
1.94 (1.29, 2.81)
Iraq
291
53
18
1.20 (0.90, 1.57)
Nigeria
124
21
17
1.11 (0.69, 1.71)
Ấn Độ
1871
291
16
1.02 (0.91, 1.15)
Úc
24542
3728
15
1.0
Sri Lanka
689
101
15
0.96 (0.78, 1.18)
Các nước khác
1619
220
14
0.89 (0.78, 1.18)
Singapore
249
32
13
0.85 (0.58, 1.20)
Philippines
148
18
12
0.80 (0.47, 1.27)
Pakistan
228
25
11
0.72 (0.47, 1.07)
Nam Phi
893
93
10
0.69 (0.55, 0.84)
China
256
23
9
0.59 (0.37, 0.89)
Anh
5129
394
8
0.50 (0.45, 0.56)
Iran
127
9
7
0.47 (0.21, 0.89)
Bangladesh
184
12
7
0.43 (0.22, 0.75)
Hong Kong
172
11
6
0.42 (0.21, 0.75)
New Zealand
1422
86
6
0.40 (0.32, 0.49)
Mã Lai
204
8
4
0.26 (0.11, 0.51)
Hà Lan
131
4
3
0.20 (0.05, 0.51)
Đức
311
9
3
0.19 (0.09, 0.36)
Tổng cộng
28024
4376
16


Bảng 3 còn cho thấy tỉ lệ bị phàn nàn của bác sĩ Úc cao hơn Philippines, Pakistan, Nam Phi, Singapore (tức hoàn toàn ngược với kết quả của tác giả cho rằng bác sĩ các nước này có nguy cơ bị phàn nàn cao hơn bác sĩ Úc). Kết quả phân tích trong bảng 3 cho thấy các bác sĩ đào tạo từ Nam Phi, China, Anh, Iran, Bangladesh, Hong Kong, Tân Tây Lan, Mã Lai, Hà Lan, và Đức đều có “nguy cơ” bị phàn nàn thấp hơn nhiều so với bác sĩ Úc, và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Dĩ nhiên phân tích trong bảng 3 chưa tính đến thời gian theo dõi (vì tác giả không cung cấp), nên có thể có phần khác với kết quả của tác giả. Tuy nhiên, cho dù không có yếu tố thời gian, chúng ta có thể giả định rằng tất cả các bác sĩ đều được theo dõi trong một thời gian nhất định, thì sự khác biệt có lẽ không đáng kể như ghi nhận ở đây. Thật vậy, có thể kiểm tra số liệu một cách dễ dàng. Thời gian theo dõi ở Victoria là 7.5 năm, và ở Western Austrlia là 5.2 năm. Tính trung bình (sau khi điều chỉnh cho số bác sĩ ở Victoria là 27114 và 12041 ở Western Australia) là 6.8 năm. Do đó, nếu tính số ca phàn nàn trên mỗi năm thì nhóm Ai Cập có lẽ là 116 / (292*6.8) = 5.8%, tức không khác mấy so với báo cáo của tác giả (5.2%). Do đó, rất có thể (chỉ “có thể” thôi) phân tích của tác giả sai; nếu không sai thì cũng có vấn đề về thiết kế rất nghiêm trọng!

Thứ ba là phương pháp phân tích có vấn đề. Các tác giả ước tính tỉ số odds (odds ratio - OR), và dùng đó như là một thước đo về sự khác biệt giữa nhóm bác sĩ đào tạo từ nước ngoài và bác sĩ Úc. Nhưng tôi nghĩ OR không thích hợp cho loại hình nghiên cứu này, vì có yếu tố thời gian. Mô hình phân bố cho tần số phàn nàn trên mỗi bác sĩ nên là phân bố Poisson, và do đó, mô hình hồi qui Poission thích hợp cho loại hình nghiên cứu này. Ngoài ra, một số nhóm bác sĩ (như nhóm Mã Lai, Hà Lan, Đức, v.v.) có tần số bị phàn nàn rất thấp (dưới 10) so với số bác sĩ, cho nên phương pháp OR sẽ không ổn định. Trong trường hợp này, các tác giả nên dùng phương pháp chính xác (exact method) để tính toán tỉ số nguy cơ. Tôi đã thử tính lại và kết quả trình bày trong cột sau cùng của bang 3 trên đây.  

Thật ra, ngay từ cái tựa đề bài báo tôi đã thấy thiếu tính khách quan. Tựa đề bài báo là “Risks of complaints and adverse disciplinary findings against international medical graduates in Victoria and Western Australia”. Với tựa đề này, người ta có thể hiểu là rủi ro mà các bác sĩ tốt nghiệp từ nước ngoài bị phàn nàn và phán quyết kỉ luật. Nhưng trong thực tế, bài báo còn có so sánh với bác sĩ tốt nghiệp ở Úc nữa, chứ đâu phải chỉ bác sĩ tốt nghiệp từ ngoại quốc. Ngay từ tựa đề, chúng ta có thể đoán được phần nào chủ kiến của nhóm tác giả.

Nói tóm lại, có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm bác sĩ về tỉ lệ bị phàn nàn. Một cách khách quan, “nguy cơ” mà bác sĩ Úc bị phàn nàn thấp hơn nhóm bác sĩ Ai Cập, Nga và Ba Lan. Chưa có bằng chứng để nói rằng bác sĩ Iraq, Nigeria và Ấn Độ có nguy cơ bị phàn nàn cao hơn nhóm bác sĩ Úc. Nhưng có chứng cứ cho thấy bác sĩ Úc ở Victoria và Western Australia bị phàn nàn cao hơn nhóm bác sĩ Anh, Nam Phi, Hà Lan, Đức, China, Mã Lai, Hong Kong, Iran và Bangladesh.

Quay lại kết luận của tác giả, tôi nghĩ họ kết luận không phù hợp với dữ liệu. Họ kết luận rằng “Overall, international medical graduates are more likely than Australian-trained doctors to attract complaints to medical boards and adverse disciplinary findings …”, tức là nhóm bác sĩ ngoại quốc bị phàn nàn nhiều hơn bác sĩ được đào tạo từ Úc. Chúng ta thử xem bằng chứng:
  • trong số 14555 bác sĩ ngoại quốc, có 1592 phàn nàn (trung bình 1.6% mỗi năm);
  • trong số 24542 bác sĩ do Úc đào tạo, có 3728 phàn nàn (trung bình 2.2% mỗi năm);
  • như vậy bác sĩ Úc có nguy cơ bị phàn nàn cao hơn bác sĩ ngoại quốc gần 40% (tỉ số nguy cơ là 1.39, và khoảng tin cậy 95% 1.31 đến 1.47).
Do đó, tôi e rằng kết luận của tác giả có thể sai. Bác sĩ Úc có nguy cơ bị phàn nàn cao hơn (chứ không phải thấp hơn) các bác sĩ ngoại quốc. Bao nhiêu đó chắc đủ chất liệu cho một Letter to the Editor hay một Commentary rồi. :-)

Tham khảo: 

Elkin K, et al. Risks of complaints and adverse disciplinary findings against international medical graduates in Victoria and Western Australia. MJA 15/10/2012.