Tuesday, February 16, 2016

Câu chuyện truyền thông và y học: Calcium và xương

Hôm nọ, một bạn đọc hỏi tôi nghĩ gì về bản tin trên báo trích lời của một ông giáo sư bên Mĩ cho rằng sữa và calcium không có lợi cho -- thậm chí gây tác hại đến -- sức khoẻ. Tôi nghĩ đây là một phát biểu không đúng, và nhân dịp này tôi muốn viết ra một số suy nghĩ ngắn để giúp các bạn đánh giá độ tin cậy của một bản tin liên quan đến y học.



Trước hết, hãy nói về calcium và sức khỏe của xương. Đây là một trong những lĩnh vực nghiên cứu mà nhóm của tôi đã theo đuổi khá lâu, và có những công trình trong quá khứ. Vì thế, tôi có thể chia sẻ với các bạn về vấn đề có thể xem là "nóng" này. Nhưng đầu tiên, hãy ôn lại một số kiến thức hết sức căn bản:

·       Calcium là một chất khoáng rất quan trọng cho cơ thể, không chỉ quan trọng cho xương, mà còn có tác động đến nhiều cơ phận khác như cơ bắp và tế bào thần kinh. Nồng độ calcium trong máu, một cách kì diệu, dao động trong khoảng rất chặt chẽ: 2.12 đến 2.60 mg/dL. Nếu nồng độ này giảm xuống dưới 2.0 mg/dL là dẫn đến nhiều biến chứng nguy hiểm, kể cả động kinh.

·       Khoảng 99% lượng calcium tích tụ trong xương và răng. Nhưng calcium chỉ chiếm 20% (về trọng lượng) của xương, còn các phần khác chủ yếu là protein, kể cả collagen. 

·       Khi cơ thể chúng ta thiếu calcium, thì cơ thể bắt buộc phải "huy động" calcium từ xương đưa ra hệ thống tuần hoàn để dẫn đến các cơ phận cần thiết. Để huy động calcium từ xương, một hệ thống sinh học phải được kích hoạt, mà trong đó các tế bào huỷ xương sẽ được hình thành và chúng "đục" xương đế lấy calcium.

·       Cơ chế trên cũng có nghĩa là nếu chúng ta ăn uống không đủ chất calcium, thì cơ thể chúng ta sẽ lấy calcium từ xương để đáp ứng nhu cầu duy trì các cơ phận khác, và dẫn đến bộ xương bị suy thoái. Sự thật này cũng có nghĩa là calcium đóng vai trò rất quan trọng trong thời gian trưởng thành (tức thời niên thiếu).

·       Giới khoa học đều đồng ý một điều rằng ở trẻ em và ngay cả người lớn, mỗi ngày nên tiếp thu khoảng 1000 mg calcium. Nguồn calcium có thể từ sữa, nhưng cũng có thể từ rau xanh, broccoli, cam, đậu hủ, cá mòi. Một nguồn khác là bổ sung calcium từ viên nén.


Mỗi ngày, công chúng tiếp nhận khá nhiều thông tin y khoa hoặc y tế nói chung. Phần lớn những bản tin này mang tính tích cực, như khám phá ra một yếu tố mới, phát triển một thuốc điều trị [đa số là ung thư] mới, một liệu pháp can thiệp đầy triển vọng, phương pháp điều trị bằng tế bào gốc, chế phẩm sinh học trị viêm khớp, v.v. Mới đây nhất là những bản tin cho rằng bổ sung calcium hay uống sữa là có hại cho sức khoẻ, có hại cho xương. Những tin như thế này gây hoang mang trong công chúng. Nhưng nhiều người do không có khả năng đánh giá sự khả tín của những thông tin đó, thường có những phản ứng thái quá. Sau đây là những tiêu chí mà các bạn cần biết để đánh giá một thông tin khoa học.

1. Xem xét mô hình nghiên cứu

Nghiên cứu y khoa đến với chúng ta rất đa dạng, mà tôi sẽ gọi chung là mô hình. Có nghiên cứu làm trên các dòng tế bào, trên chuột, hay trên người. Ngay cả nghiên cứu trên người cũng có nhiều dạng, và giá trị khoa học rất khác nhau. Trên quan điểm điều trị lâm sàng, tất cả những nghiên cứu trên chuột và dòng tế bào đều có giá trị rất thấp; do đó, công chúng không nên kì vọng vào những nghiên cứu loại này.

Nên nhớ rằng đại đa số (có thể hơn 95%) kếy quả nghiên cứu công bố là sai. Trong số hàng vạn phát hiện trên tế bào, chỉ có vài phát hiện trở thành hiện thực (và cũng hay thất bại). Chẳng hạn như hôm kia có tin rằng một nhóm nghiên cứu bên Hàn Quốc tìm ra một cách điều trị ung thư bằng cách dùng vi khuẩn Salmonella, nhưng thật ra đây là nghiên cứu trên chuột và tế bào, không nên đặt quá nhiều niềm tin vào những công bố như thế.

Tương tự, trong khoa học, những ý kiến cá nhân, cho dù cá nhân là giáo sư có giải Nobel, cũng không có giá trị khoa học cao. Một ví dụ tiêu biểu là báo chí làm ồn ào về chuyện sữa và loãng xương, mà báo Vietnamnet chạy một cái tít giật gân "BS Harvard: Muốn không loãng xương, ngừng uống sữa". Nhưng thật ra, nếu đọc kĩ thì đây là ý kiến của giáo sư David Ludwig và Walter Willett (cả hai đều từ ĐH Harvard) chất vấn khuyến cáo dùng 3 li sữa không đường mỗi ngày (1). Tạp chí đề rõ đây là "Viewpoint", tức là quan điểm cá nhân họ, chứ họ có làm nghiên cứu gì đâu mà phải tin họ. Vả lại, họ chất vấn khuyến cáo uống 3 li sữa mỗi ngày, chứ đâu có nói là uống sữa có hại cho xương. Cái nhãn hiệu "Harvard" của họ hoàn toàn không có một trọng lượng nào trong khoa học (2) bằng chứng cứ, vì trong khoa học chứng cứ mới có trọng lượng.

Không một bác sĩ nào, không một giáo sư nào, mà dại dột đến nỗi khuyên không nên uống sữa, hay nói rằng sữa không có lợi cho sức khoẻ của xương. Ngay cả hai giáo sư mà bài báo trích dẫn cũng không nói rằng uống sữa là có hại cho xương.

2. Mức độ ảnh hưởng

Ngay cả kết quả nghiên cứu được đúc kết từ mô hình nghiên cứu có giá trị khoa học cao nhất như RCT (3), thì chúng ta cũng cần phải xem xét mức độ ảnh hưởng thấp hay cao. Cần tĩnh táo trước những phát biểu như "thuốc giảm nguy cơ 50%", vì con số 50% có thể là khác biệt giữa 1% và 0.5%, tức rất ư là khiêm tốn.

Một ví dụ tiêu biểu khác là những khuyến cáo có vẻ đi ra ngoài giá trị khoa học. Chẳng hạn như gần đây Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo rằng các loại thịt đỏ qua chế biến như xúc xích hay thịt hun khói chẳng hạn (tiếng Anh gọi là processed meat) làm tăng nguy cơ ung thư trực tràng 18%. Con số 18% làm nhiều người hoang mang, nhưng trong thực tế thì đó là con số tương đối. Nó có nghĩa là những người ăn thịt đỏ qua chế biến 50 gram mỗi ngày có nguy cơ ung thư ruột cao hơn những người không ăn thịt đỏ chế biến 18%. Một cách khác để dễ hiểu hơn là nếu tôi theo dõi một nhóm 154 người từ lúc mới sinh đến chết và không ai ăn thịt chế biến thì sẽ có 8 người bị ung thư trực tràng; nhưng nếu tôi theo dõi một nhóm khác cũng 154 người và tất cả đều ăn thịt chế biến mỗi ngày là 50 gram suốt đời, thì sẽ có 9 người bị ung thư trực tràng. Hai nhóm này chỉ khác nhau ... đúng 1 ca ung thư. Lí giải trên cho thấy cái con số 18% tưởng là cao, nhưng thật ra là rất thấp.

3. So sánh với phương pháp hiện hành

Rất nhiều nghiên cứu RCT hiện nay so sánh thuốc mới với placebo (tức giả dược). Do đó, kết quả thường thường mang tính tích cực, hiểu theo nghĩa thuốc có hiệu quả. Nhưng câu hỏi quan trọng hơn là hiệu quả của thuốc mới so với thuốc hiện hành (hay thuốc cũ) ra sao thì thường không rõ, do các công ti dược không muốn làm so sánh như thế. Không có số liệu về so sánh trực tiếp giữa thuốc mới và thuốc hiện hành rất khó để chúng ta tin vào sự "ưu việt" của thuốc mới.

4. Xem xét giá cả

Rất nhiều thuốc mới thường đắt tiền hơn thuốc cũ, một phần là do chi phí nghiên cứu, một phần là công ti muốn lấy lại vốn trước khi bản quyền thuốc hết hạn. Ở Việt Nam, rất nhiều quảng cáo về thuốc trong nhóm "chế phẩm sinh học" và hiệu quả tuyệt với của chúng, nhưng ít ai biết rằng những loại thuốc này rất đắt tiền. Có khi giá thuốc quá cao nhưng hiệu quả lâm sàng thì chẳng khác mấy so với thuốc cũ nhưng rất rẻ!

5. Chú ý đến mâu thuẫn lợi ích (conflict of interest)

Một vấn đề khá "nhạy cảm" là nhiều giáo sư nói chuyện về thuốc trong thực tế là những người có mâu thuẫn lợi ích. Mâu thuẫn là vì họ được công ti trả tiền để nói những thông tin của công ti (dĩ nhiên là những thông tin đã qua "xử lí"). Trong nhiều trường hợp, các vị giáo sư đáng kính, kể cả giáo sư nước ngoài, chỉ là những người bán thuốc cao cấp cho các công ti dược. Do đó, những gì họ nói cần phải đặt trong bối cảnh và chứng cứ khoa học. Đọc những dữ liệu họ trình bày, nhưng đừng nghe những gì họ bình luận.

6. Xem xét trường hợp cá nhân

Khi đọc một kết quả nghiên cứu, chúng ta cần phải đối chiếu kết quả đó với cá nhân. Nên nhớ rằng các nghiên cứu được thực hiện trong môi trường được kiểm soát rất cẩn thận, và bệnh nhân cũng được tuyển chọn theo các tiêu chuẩn rất khắt khe. Còn trong thực tế lâm sàng hay thực tế ngoài cộng đồng thì bệnh nhân thường rất đa dạng, chứ không đơn giản như những đối tượng tình nguyện tham gia nghiên cứu. Vì thế, không phải kết quả nào cũng áp dụng cho tất cả bệnh nhân.

Chẳng hạn như trường hợp về sữa, calcium và xương, hai vị giáo sư kia chỉ chất vấn khuyến cáo uống 3 li sữa mỗi ngày. Đối với người Việt chúng ta vốn đã thiếu calcium (thường chế độ ăn uống của chúng ta chỉ tiếp thu khoảng 300-500 mg calcium mỗi ngày, tức thấp hơn mức độ cần thiết là 1000 mg), ít ai uống 3 li sữa mỗi ngày. Hay như trường hợp thịt đỏ và ung thư, có bao nhiêu người Việt ăn thịt hun khói và xúc xích 50 gram mỗi ngày? Do đó, những kết quả như thế khó có thể có ý nghĩa với đa số người Việt. 


Nhưng tại sao lại có những thông tin về "đột phá" hoặc "khám phá" cái mới gần như hàng tuần trong khoa học? Để trả lời câu hỏi này, chúng ta cần phải biết động cơ đằng sau của những thông cáo báo chí như thế. Ở các nước phương Tây, các đại học và viện nghiên cứu lớn đều có một nhóm chuyên làm PR. Họ thường chọn những nghiên cứu với kết quả hấp dẫn, hoặc những nghiên cứu được công bố trên các tập san danh giá, để viết thông cáo báo chí. Những người PR này rất giỏi trong việc viết lách, và họ có quan hệ rất rộng rãi trong giới truyền thông. Mỗi thông cáo báo chí của họ có thể đến tay hàng ngàn cơ sở truyền thông trên thế giới, và phần lớn đều bị vứt vào sọt rác, chỉ có một số nhỏ được chú ý và đăng tải. Những lí do để họ ra thông cáo báo chí bao gồm:

(a) Quảng bá khoa học và cái mới

Khoa học hiện nay là một lĩnh vực hoạt động rất lớn, với qui mô toàn cầu. Vì thế, quả thật thỉnh thoảng có những phát hiện đáng chú ý, hoặc những đột phá quan trọng. Chẳng hạn như phát hiện sóng hấp dẫn từ "hố đen" mới được công bố tuần qua thì đáng được quan tâm. Đa số (có thể 99%) những thông tin có danh từ "phát hiện" có lẽ chẳng có gì phải quá bận tâm vì chẳng ảnh hưởng gì đến chúng ta, hoặc chẳng có thông tin gì thật sự mới.

(b) Giúp cho việc xin tài trợ

Nghiên cứu khoa học đòi hỏi phải có tài trợ. Tiền thường là từ Nhà nước, mà tiền Nhà nước cấp là từ thuế của người dân. Do đó, việc công bố trên báo chí kết quả nghiên cứu là một hình thức báo cáo cho người dân biết đồng tiền của họ đã được sử dụng ra sao. Một ý nghĩa khác là "Chúng tôi làm việc tốt đó nhé, xin cho thêm tiền để làm tiếp." Cái thông điệp ngầm này rất quan trọng, vì báo chí giúp các nhà mạnh thường quân nhận dạng được các nhà khoa học thật và có triển vọng để họ ... cho tiền.

(c) Tìm đối tượng (tình nguyện viên) nghiên cứu

Thỉnh thoảng chúng ta thấy tivi phỏng vấn các nhà nghiên cứu về một liệu pháp điều trị mới cho một bệnh nguy hiểm nào đó, và chúng ta nghĩ rằng đó là một phương pháp mới có nhiều triển vọng. Sự thật là nhà nghiên cứu đang thiếu tình nguyện viên tham gia nghiên cứu, nên họ phải nhờ giới truyền thông giúp một tay. Trong thực tế đúng là có những liệu pháp có triển vọng, và chúng ta nên giúp nhà nghiên cứu. Nói chung, người Việt chúng ta ít có cái văn hoá tham gia nghiên cứu như người phương Tây, vì họ nghĩ mình là "vật thí nghiệm". Không đúng. Các nghiên cứu do các nhà nghiên cứu đàng hoàng thực hiện đều đáp ứng các tiêu chuẩn đạo đức nghiêm ngặt, chứ không có chuyện biến người tình nguyện thành "vật thí nghiệm".

(d) Tìm đối tác đầu tư

Có những nghiên cứu với kết quả có thể thương mại hoá. Nhưng để thương mại hoá, nhà khoa học cần đầu tư để thành lập công ti. Do đó, công bố kết quả là một dạng kêu gọi (gián tiếp) các "đại gia" đầu tư.

(e) Đánh bóng cá nhân nhà khoa học

Một động cơ khác, có lẽ hơi hiếm, trong việc công bố những kết quả khả quan là ... xây dựng "thương hiệu" cho nhà khoa học. Trong lí lịch nhà khoa học, có một mục gọi là "đóng góp cho cộng đồng", và ý nghĩa của nó bao gồm việc trả lời phỏng vấn báo chí. Lưu ý rằng tôi không nói việc đánh bóng tên tuổi là xấu (thật ra là cần thiết), nhưng đó cũng là một cách để nhà khoa học không bị mặc cảm là những kẻ ngồi trong tháp ngà.

***

Quay lại câu hỏi về sữa (và calcium) và sức khoẻ của xương, đây là một chủ đề còn trong vòng tranh cãi qua một số dữ liệu mới công bố. Nhưng những dữ liệu này không có giá trị khoa học cao, nên chúng ta không thể xem đó là "chân lí". Tuy nhiên, chúng ta cũng không thể phớt lờ những phát hiện về mối liên quan giữa bổ sung calcium và nguy cơ bệnh tim mạch. Giới nghiên cứu loãng xương đồng ý rằng bổ sung calcium và vitamin D cho những người thiếu calcium và vitamin D (nhất là người cao tuổi) là cần thiết, nhưng không quá liều lượng 1000 mg/ngày (4), và cẩn thận với những người có tiền sử bệnh tim mạch.

Hi vọng rằng 6 "tiêu chí" trên đây và những động cơ công bố có thể giúp cho các bạn tự đánh giá tính khả tín và giá trị khoa học của một thông tin y khoa. Thật ra, đây cũng là những tiêu chí dành cho nhà báo để họ có thể chọn thông tin mà chuyển tải đến độc giả. Không nắm vững 6 tiêu chí này dễ bị giới truyền thông phương Tây "xỏ mũi" và gây hoang mang cho công chúng VN một cách không cần thiết.

===

(1) http://archpedi.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1704826

(2) Tôi không hiểu tại sao báo chí VN có vẻ bị ám ảnh với chữ "Harvard" quá như thế. ĐH Harvard là một trung tâm giáo dục danh tiếng, nhưng điều đó chẳng nói lên điều gì về một cá nhân từ đại học đó cả. Người ta đánh giá một cá nhân qua thành tích và thành tựu của cá nhân, chứ không phải qua cái tên trường.

(3) RCT (randomized controlled trial) là mô hình nghiên cứu chia bệnh nhân thành 2 nhóm (nhóm điều trị và nhóm không điều trị) và theo dõi một thời gian. Đây là mô hình nghiên cứu có giá trị khoa học cao nhất.

(4) https://www.asbmr.org/About/PressReleases/Detail.aspx?cid=e03036f7-5e78-40ae-a3ad-2749b64a8b50


3 comments:

Quang said...

Làm trong lĩnh vực khoa học tạo cho em thói quen thường xuyên đặt nhiều nghi ngờ vào những tin có tựa đề gây sốc như vầy. Thường em sẽ xem lại cách làm thí nghiệm và cách diễn giải thống kê để kiểm định tính xác thực của một khẳng định kiểu như vậy. Bài viết của thầy cung cấp cho em nhiều công cụ và góc nhìn hơn để đánh giá một công trình khoa học (hay đơn thuần chỉ là một phát ngôn khoa học như trong trường hợp này). Cám ơn thầy rất nhiều.

Không liên quan lắn nhưng câu chuyện về trường Harvard này lại làm em nhớ đến một nhận định của Gustave Le Bon về tính dễ bị ám thị của đám đông tâm lý: "Luôn lang thang trong ranh giới của sự vô thức, dễ dàng chịu mọi ám thị, có sự mãnh liệu trong cảm xúc phù hợp với những người không chịu ảnh hưởng của lý trí, chẳng có tinh thần phê phán, đám đông cũng quá cả tin."

Ben said...

Một BS bận rộn như BS N V Tuấn mà vẫn luôn luôn dành thì giờ viết những bài viết rất có giá trị mở mang kiến thức cho đọc giả. Thành thật cảm ơn và gửi đến anh lòng ngưỡng mộ và cảm phục. Mong ơn trên cho anh một sức khỏe dồi dào để tôi còn được đọc những bài cống hiến giá trị của anh.

Patrick Ho said...

Dear Dr. Tuan, I am humble before you but please allow me the honor to translate your writing.