Tuesday, February 23, 2016

Nghĩ về "Lương y như từ mẫu"


Sáng nay, đọc được một công trình nghiên cứu về hành vi quyết định của bác sĩ (1) làm tôi nhớ đến câu nói của ông cụ Hồ: “Lương y như từ mẫu”. Kể ra cũng lạ, vì quan điểm đó rất khác với phương Tây. Một bác sĩ Mĩ từng khuyên rằng bác sĩ nên điều trị mỗi bệnh nhân như là họ điều trị mẹ của họ. Nhưng tôi nghĩ cả hai câu này đều … sai.



Một nghiên cứu thú vị

Nghiên cứu này rất thú vị, và tôi cần phải có đôi ba dòng để mô tả. Lí thuyết đằng sau nghiên cứu là ý tưởng cognitive bias. Nghiên cứu được thực hiện trên một số bác sĩ, và họ được trình bày 2 tình huống và mỗi tình huống có 2 liệu pháp điều trị:

• Tình huống bệnh ung thư ruột. Liệu pháp thứ nhất là phẫu thuật có xác suất điều trị thành công 80% bệnh nhân mà không có biến chứng, nhưng khả năng điều trị thất bại là 16%, và những bệnh nhân này sẽ chết trong vòng 2 năm. Liệu pháp thứ hai cũng là phẫu thuật, có xác suất điều trị thành công 80% bệnh nhân mà không có biến chứng, nhưng tỉ lệ thất bại là 20% và số này sẽ chết trong vòng 2 năm.

• Tình huống cảm cúm gia cầm (avian flu). Liệu pháp thứ nhất là không điều trị bằng immunoglobulin, với kết cục là 10% sẽ chết, 30% bị nhập viện và thời gian nằm viện trung bình 1 tuần. Liệu pháp hai là điều trị bằng immunoglobulin, với kết cục là 5% sẽ chết, 15% bị nhập viện và thời gian nằm viện trung bình 1 tuần, nhưng immunoglobulin sẽ làm cho 1% bệnh nhân chết và 4% bị biến chứng liệt thần kinh vĩnh viễn.

Các bác sĩ được chia thành 2 nhóm một cách ngẫu nhiên:

• Nhóm I được yêu cầu chọn một trong hai liệu pháp cho mỗi tình huống nếu họ là bệnh nhân;

• Nhóm II được yêu cầu chọn một trong hai liệu pháp cho mỗi tình huống nếu họ trong vai trò người bác sĩ đề nghị liệu pháp điều trị cho bệnh nhân của mình.

Các nhà nghiên cứu phát hiện rằng nếu họ là bệnh nhân, các bác sĩ sẽ chọn liệu pháp có tỉ lệ tử vong cao hơn, nhưng tỉ lệ biến chứng thấp. Nhưng nếu họ là bác sĩ đề nghị liệu pháp cho bệnh nhân, thì họ có xu hướng chọn liệu pháp với tỉ lệ tử vong thấp, nhưng tỉ lệ biến chứng cao.

Tại sao có sự khác biệt? Lí do là vấn đề cognitive bias - hiệu ứng nhận thức, mà trong đó bác sĩ có xu hướng tránh mang tiếng "phản bội" bệnh nhân. Đó là lí do bác sĩ có xu hướng chọn liệu pháp giảm nguy cơ tử vong, nhưng họ sẵn sàng đánh đổi tăng nguy cơ biến chứng cho bệnh nhân. Còn đối với họ, họ sẵn sàng chấp nhận liệu pháp tăng nguy cơ tử vong nhưng ít biến chứng. Nói cách khác, bác sĩ có xu hướng đi đến quyết định tốt cho bệnh nhân hơn là cho chính họ hay cho người thân. Đó là lí do tại sao quan điểm [cho rằng xem bệnh nhân như là mẹ mình] là sai.

"Lương y như từ mẫu"

Ở VN, đi đâu cũng thấy khẩu hiệu "Lương y như từ mẫu" được giăng khắp nơi trong bệnh viện và các trung tâm y tế. Tác giả câu đó là cụ Hồ Chí Minh trong một lá thư ông ấy gửi cho hội nghị cán bộ y tế vào năm 1955 (2), nhưng tôi chưa rõ nguồn gốc của nó. Các giáo sư xem đó là một "lời dạy" và "huấn thị" của ông cụ về y đức, và ca ngợi đó là một phát kiến vĩ đại. Nhưng tôi phân vân rằng đó là một lời dạy có vấn đề, và cũng là một ví von không ổn. Càng không thích hợp khi mối quan hệ giữa bệnh nhân và bác sĩ đã thay đổi rất nhiều theo thời gian.

Ông cụ Hồ không định nghĩa "lương y" là gì, nhưng cách hiểu thông thường thì lương y có thể hiểu như là thầy thuốc hay. Thầy thuốc ở đây, dĩ nhiên, bao gồm những người hành nghề khám bệnh và điều trị bệnh nhân như bác sĩ, y sĩ, và y tá. Do đó, chúng ta phải xem xét kĩ vai trò của người bác sĩ và y tá để thấy rằng cái câu ví von "lương y như từ mẫu" là sai. Nếu người thầy thuốc là cha/mẹ, thì bệnh nhân là con sao? Vô lí.

Vai trò của người bác sĩ là gì? Đáng lí ra tôi phải nói là "bác sĩ hiện đại" để chỉ người thầy thuốc trong thế giới mới của khoa học và y học thực chứng. Hiệp hội Y khoa Úc có một bộ qui tắc về hành nghề y (3), trong đó họ qui định vai trò của người bác sĩ hiện đại bao gồm: (a) chẩn đoán và tiên lượng; (b) quyết định trong tình huống phức tạp; (c) duy trì sự tin tưởng và mối quan hệ với bệnh nhân; (d) duy trì tính chuyên nghiệp; (e) vai trò lãnh đạo trong dịch vụ y tế và cộng đồng; và (f) huấn luyện và đào tạo thế hệ bác sĩ kế tục.

Vai trò của người y tá (ở VN ngày nay người ta đổi tên và gọi là "điều dưỡng") là gì? Đó là chăm sóc bệnh nhân, kể cả quản lí vết thương, tiêm chích, dịch vụ chẩn đoán; duy trì chất lượng chăm sóc bệnh nhân, kể cả nhiễm trùng; tổ chức; và người trung gian giữa bác sĩ và cộng đồng.

Nhìn qua những vai trò thực tế trên, rất khó mà nói rằng bác sĩ hay y tá có vai trò chăm sóc bệnh nhân như một bà mẹ hiền. Nhiệm vụ của người bác sĩ và y tá không phải là một bà mẹ. Bà mẹ hiền có thể vỗ về lau nước mắt cho đứa con bớt khóc khi đau đớn, hay ngồi bên giường bệnh để ru ngủ cho con đi vào giấc điệp. Bác sĩ và y tá không có cái vai trò đó đối với bệnh nhân.

Do đó, câu “lương y như từ mẫu” sai về mặt khái niệm tương quan. Mối quan hệ giữa người mẹ và người con là quan hệ huyết thống và tình cảm. Còn mối tương quan giữa người bác sĩ hay y tá và bệnh nhân là mối quan hệ xã hội, chịu sự chi phối của các qui ước về đạo đức nghề nghiệp.

Cố nhiên, bất cứ bác sĩ và y tá nào, theo qui ước đạo đức, đều phải hết lòng chăm sóc cho bệnh nhân theo những kiến thức hiện hành và thấu cảm. Do đó, khuyên thầy thuốc nên như một người hiền đức thì e rằng hơi thừa.

Mối quan hệ giữa bệnh nhân và bác sĩ thay đổi theo thời gian. Trước đây, giới bác sĩ là người gần như độc quyền về kiến thức y học và y thuật, còn người bệnh không có phương tiện để tiếp cận những kến thức đó. Do đó, bác sĩ có thời được xem như là bán thần thánh, huyền bí. Từ đó, nảy ra mối quan hệ không bình đẳng giữa bác sĩ và người bệnh, mà tiếng Anh gọi là "paternalistic relationship", có nghĩa là mối quan hệ gia trưởng, bác sĩ như là cha, và bệnh nhân như là con. Trong mối quan hệ đó, bác sĩ nói, bệnh nhân phải nghe; bác sĩ ra y lệnh, bệnh nhân phải tuân theo.



Nhưng trong thời đại ngày nay, với sự phát triển của khoa học chuyên ngành hoá cùng với thông tin mạng, bác sĩ không còn là người độc quyền về kiến thức y học nữa. Người bác sĩ không thể biết tất cả những kiến thức về y học và khoa học. Việc điều trị và chẩn đoán phải dựa vào chứng cứ khoa học, chứ không còn dựa vào kinh nghiệm cá nhân của người bác sĩ. Mà, chứng cứ khoa học thì được công bố, nên bệnh nhân cũng có thể truy cập và tìm hiểu. Do đó, trong thời đại y học thực chứng, bác sĩ không thể nói "theo kinh nghiệm của tôi", mà phải tập cách nói "theo nghiên cứu này ..." để đi đến quyết định điều trị cho bệnh nhân. Điều quan trọng cần nói nhấn mạnh là bác sĩ VÀ bệnh nhân cùng đi đến quyết định. Trong mối quan hệ hiện đại này, bác sĩ là một người partner (đối tác) của bệnh nhân, chứ không phải là "cha mẹ" nữa.

Trong cuốn sách mới đây của Bs Atul Gawande, ông có một ví von rất hay rằng bác sĩ hiện đại giống như người bán lẻ và bệnh nhân như là khách hàng. Vai trò của người bán lẻ là giới thiệu sản phẩm và phân tích ưu khuyết điểm của sản phẩm cho khách hàng. Khách hàng là người ra quyết định sau cùng trong việc mua hàng, nhưng trong quá trình đi đến quyết định, khách hàng phải bàn thảo với người bán hàng. Vai trò của bác sĩ cũng giống như thế: người bác sĩ tốt có nhiệm vụ trình bày những thông tin lợi và hại của các thuật can thiệp cho bệnh nhân, và cùng với bệnh nhân đi đến thoả thuận một can thiệp tối ưu nhất. Dĩ nhiên, trong thảo luận, bác sĩ phải đặt quyền lợi và sức khoẻ của bệnh nhân lên hàng đầu.

Nhìn như trên, chúng ta thấy rõ ràng rằng bác sĩ không phải là bà mẹ hiền. Người gần với vai trò của bà mẹ là y tá, vì y tá trực tiếp chăm sóc bệnh nhân, nhưng vai trò của y tá cũng không phải là một bà mẹ, mà là một người phục vụ. Người phục vụ là một chuyên viên. Một chuyên viên phải làm theo chức phận và những qui ước nghề nghiệp, kể cả qui ước đạo đức. Trong những qui ước về y đức có những phát biểu như hết lòng trong việc cung cấp dịch vụ chuyên môn cho bệnh nhân, tôn trọng quyền và sự lựa chọn của bệnh nhân, và không được phân biệt đối xử. Do đó, nếu hiểu rằng "lương y như từ mẫu" là bác sĩ phải tận tuỵ với bệnh nhân thì tôi e rằng đó là, một lần nữa, một câu nói thừa.

Dĩ nhiên, ai cũng biết rằng câu nói "lương y như từ mẫu" hay thầy thuốc như mẹ hiền là một sự ví von. Nhưng ông cụ Hồ chỉ nói ngắn như thế (và có lẽ ông cũng chưa nghĩ sâu về vấn đề) nên người ta muốn hiểu sao thì hiểu, và gán cho câu nói những ý nghĩa mà ông không có. Ông là một chính trị gia, chứ không phải người làm trong ngành y, nên không thể đòi hỏi ông phải hiểu vai trò của người thầy thuốc. Và, gán ghép câu nói bình thường đó thành những triết lí hay y đức là một cách làm không công bằng với ông. Nhưng dù hiểu thế nào đi nữa, thì câu nói "lương y như từ mẫu" đó là một lời huấn thị không cần thiết.

====

(1) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3817828/

(2) http://vungtau.baria-vungtau.gov.vn/web/guest/tin-tuc/-/brvt/extAssetPublisher/content/1556830/nghi-ve-loi-day-luong-y-phai-nhu-tu-mau-cua-bac

(3) https://ama.com.au/position-statement/role-doctor-2011

5 comments:

DNL. said...

Vâng,thưa gs.Tuấn.
Ông phân tích như trên là khá chính xác.Chúng ta nên phê bình những gì ông Hồ
nói một cách công bình và thẳng thắn,chứ không nên thần thánh hóa tất cả những
lời ông chỉ dạy cán bộ đảng viên đảng CS.như nhiều ông gọi là giáo sư tiến sĩ
ở trong nước thường viện dẫn như một "lá bùa trừ tà" hay "hộ mạng" !

Anonymous said...

Dear GS Tuan,

Nguon goc cau nay (ong HCM chi borrow) tam dich: " if you are a physician, then be an excellent one, same with being a mother." Da la BS thi phai la BS chua benh gioi. Cau nay dung la khong lien quan gi den BS = mother.

Anonymous said...

Một số bệnh viện VN hiện nay thành lập một nhóm gồm các cô điều dưỡng xinh xắn gọi là (tổ chăm sóc khách hàng) để hướng dẫn,giúp đỡ người bệnh làm các thủ tục khám chữa bệnh .Có lẽ họ cũng thấy cần phải thay đổi cái tư duy thày thuốc như mẹ hiền

Anonymous said...

[then be an excellent one, same with being a mother]

This statement implies that being a mother means being excellent, which is plain wrong!
I believe Mr. Ho was smart enough not to have meant it that way.

Anonymous said...

[I believe Mr. Ho was smart enough not to have meant it that way.]

Thanks for the follow up comment. Mr. Ng. Sinh Cung was not off. It's others' interpretation of what he'd said that might be off.

It's in the same vein as the first part, i.e. "...if you decide/want to be/are a mother, then strive to be a good one."

Đã là BS, thì fải là BS giỏi (lương ở đây là "giỏi" chu khong fai luong thiện, we dont need honest Dr., we need good Dr. :=)) Da lam Mẹ thi fai la nguoi Me tốt, biet bảo ban giáo duc con (ko fai là "hiền" = như cục đất, vi Me mà hiền & ko có kien thuc day con thì ko qualified according to câu nói này.

Many thanks.