Thursday, October 20, 2016

Ngày Loãng Xương Thế Giới (20/10)

Ngày 20/10 hàng năm được xem là Ngày Loãng xương Thế giới (World Osteoporosis Day, WOD). Quĩ Loãng xương Quốc tế phát động WOD như là một dịp để nâng cao nhận thức của cộng đồng về bệnh loãng xương và những hệ quả nghiêm trọng của bệnh. Trong bài này tôi muốn giải toả một số ngộ nhận và chỉ ra rằng tầm quan trọng của loãng xương. Ít ai biết rằng nguy cơ bị gãy cổ xương đùi cao hơn nguy cơ ung thư vú. Ngoài ra, ở Việt Nam, nhiều người được chẩn đoán là loãng xương nhưng trong thực tế có thể không phải loãng xương. Một vấn nạn khác là đa số các bệnh nhân gãy xương không được điều trị. 



Căn bệnh cổ xưa và âm thầm

Hiểu biết về bệnh lí loãng xương là một quá trình "tiến hoá". Nghiên cứu mới cho ra kết quả mới, và giúp giới y khoa hiểu hơn về bệnh lí kinh điển này. Theo cách hiểu hiện hành, loãng xương được định nghĩa là một bệnh lí mà sức chịu đựng của xương bị suy giảm dẫn đến gia tăng nguy cơ gãy xương. Sức chịu đựng của xương phụ thuộc vào khối lượng và cấu trúc xương. Do đó, khi khối lượng xương bị suy giảm và cấu trúc xương bị suy thoái là nguyên nhân chính dẫn đến loãng xương và tăng nguy cơ gãy xương.

Khối lượng xương của chúng ta biến chuyển theo độ tuổi. Ở tuổi thiếu niên, mật độ xương tăng nhanh, và đạt mức độ đỉnh ở tuổi 20-30. Đến độ tuổi 40-45, mật độ xương bắt đầu suy giảm nhẹ. Đến thời kì sau mãn kinh, mật độ xương suy giảm nhanh, và đây là thời gian nguy hiểm vì làm xương bị loãng và dễ bị gãy khi va chạm với một vật thể khác. Do đó, chẩn đoán loãng xương phải dựa vào so sánh mật độ xương sau thời kì mãn kinh với mật độ xương lúc tuổi 20-30.

Quá trình suy giảm xương diễn ra một cách âm thầm, hoàn toàn không có triệu chứng. Chỉ đến khi xương bị gãy, và nhiều trường hợp bệnh nhân bị gãy xương không có triệu chứng hiển nhiên, thì lúc đó mới biết loãng xương. Chính vì đặc tính này mà bệnh loãng xương được ví von là "căn bệnh âm thầm" (silent disease). 

Loãng xương không phải là một bệnh lí mới. Các nhà khoa học Ai Cập đã phân tích 74  bộ xương khai quật từ các mummies (thi thể được ướp) ở Ai Cập, và phát hiện hơn 10% có dấu hiệu loãng xương. Ngoài ra, các nhà khoa học còn tìm thấy sự khác biệt về loãng xương giữa nam và nữ và giai cấp xã hội. Ở nam giới, những quan chức có nguy cơ loãng xương thấp hơn thường dân, nhưng ở nữ giới thì quan chức cao cấp có tỉ lệ loãng xương cao gấp hai lần thường dân. Do đó, những ý kiến cho rằng loãng xương là bệnh thời đại e rằng không đúng.

Ở Việt Nam, nhiều người bị loãng xương

Loãng xương là một bệnh có qui mô rất lớn. Hiện nay, có khoảng 200 triệu người trên thế giới bị loãng xương. Mỗi năm, có khoảng 8.9 triệu người bị gãy xương do loãng xương. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy ở nữ giới, cứ 1 trong 3 người sau 50 tuổi sẽ bị gãy xương nếu họ sống đến độ tuổi 85. Ở nam giới, nguy cơ gãy xương trọng đời là khoảng 20%. Chi phí chăm sóc và điều trị loãng xương, chỉ tính riêng ở Mĩ, là 12-18 tỉ SD.

Ở Việt Nam, nghiên cứu của BS Hồ Phạm Thục Lan cho thấy ở nữ trên 60 tuổi, có khoảng 25-30% người bị loãng xương. Ở nam giới trên 50 tuổi, tỉ lệ loãng xương là khoảng 10%. Vì chưa có nghiên cứu theo thời gian, nên chúng ta chưa có những dữ liệu về gãy xương trong cộng đồng. Tuy nhiên, vẫn theo BS Thục Lan, khi phân tích các phim X quang của hơn 200 người trong cộng đồng, có khoảng 25% phụ nữ bị gãy xương cột sốt thắt lưng. Đa số những người bị gãy xương không biết, vì không có triệu chứng.

Ở Việt Nam, chúng tôi cũng đã có những nghiên cứu về chi phí điều trị gãy cổ xương đùi. Chẳng hạn như nghiên cứu của DS Phạm Nữ Hạnh Vân (ĐH Dược Hà Nội) lần đầu tiên cho thấy một ca gãy cổ xương đùi tốn bệnh nhân khoảng 17-20 triệu đồng, nhưng nếu thay khớp háng thì chi phí lên đến 80 triệu đồng. Nếu mỗi năm có khoảng 10 ngàn ca gãy cổ xương đùi thì chi phí có thể lên đến 40 triệu USD, và đó là chưa tính các dạng gãy xương khác và chi phí chăm sóc sau khi phẫu thuật.

Những dữ liệu thật này cho thấy loãng xương và gãy xương ở Việt Nam thật sự là một gánh nặng xã hội và nền y tế. Hiện nay, khoảng 7% dân số trên 65 tuổi, nhưng tỉ lệ này sẽ tăng lên 23% vào năm 2050. Do đó, gánh nặng loãng xương sẽ gia tăng nhanh trong tương lai vì dân số Việt Nam đang lão hoá nhanh.

Gãy xương đùi và ung thư vú

Hệ quả của loãng xương là gãy xương. Hầu hết xương trong cơ thể đều có thể bị gãy do loãng xương, nhưng những xương thường bị gãy bao gồm xương đùi (và cổ xương đùi), xương cột sống, xương tay, xương chậu, xương sườn. Bệnh nhân bị gãy xương lần đầu có nguy cơ rất cao bị gãy xương lần thứ hai, thứ ba, và tử vong. Có thể nói rằng biến cố gãy xương là một "tín hiệu" báo cho chúng ta biết rằng sức khoẻ xương đang trên đà suy giảm đáng ngại.

Gãy xương đùi là một hệ quả nghiêm trọng nhất của loãng xương, vì bệnh nhân có thể tử vong sớm. Tuy gãy cổ xương đùi thường hay thấy ở phụ nữ sau mãn kinh, nhưng khoảng 1/3 trường hợp gãy cổ xương đùi xảy ra ở nam giới.

Ít ai biết rằng nguy cơ gãy cổ xương đùi cao hơn nguy cơ ung thư vú. Ở nữ giới, nguy cơ [trọn đời] gãy cổ xương đùi là khoảng 12-15%, còn nguy cơ mắc bệnh ung thư vú là khoảng 10%. Nhưng quan trọng hơn là nguy cơ tử vong sau khi gãy cổ xương đùi tương đương với nguy cơ tử vong sau khi mắc ung thư vú. Khoảng 15-20% bệnh nhân bị gãy cổ xương đùi tử vong sau gãy xương trong vòng 12 tháng.

Tiêu biểu về hệ quả của gãy cổ xương đùi và tử vong là những người nổi tiếng như Đức Giáo Hoàng John Paul Đệ Nhị, thân mẫu Nữ hoàng Elizabeth Đệ Nhị, Tổng thống Reagan, bà Greta Friedman, người phụ nữ nổi tiếng trong bức ảnh "Nụ Hôn", v.v. đều bị gãy cổ xương đùi và tử vong không lâu sau đó.

Gãy xương làm giảm tuổi thọ

Gãy xương cột sống thắt lưng có lẽ là một trong những dạng gãy xương phổ biến nhất. Có ba dạng gãy xương cột sống: gãy đĩa đốt sống, gãy bờ đốt sống, và gãy nén đốt sống. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân bị gãy xương đốt sống nhưng không hề hay biết, vì không có triệu chứng cụ thể. Gần 2/3 trường hợp gãy xương đốt sống là do phát hiện tình cờ qua X quang.

Khoảng phân nửa các phụ nữ bị gãy xương bị chết trong 7 năm, và con số này trong nam giới là 5 năm.  Nói cách khác, một khi nam giới bị gãy xương họ có nguy cơ chết sớm hơn nữ giới đến 2 năm.  Đối với những bệnh nhân may mắn sống sót sau gãy xương, họ cũng bị mắc nhiều biến chứng và chất lượng cuộc sống bị giảm đáng kể.

Thiếu điều trị

Hiện nay, qua nhiều nghiên cứu chúng ta đã có nhiều thuốc có hiệu quả rất tốt trong việc giảm gãy xương. Những thuốc phổ biến hiện nay như bisphosphonates và mới nhất là denosumab có thể giảm nguy cơ gãy xương đến 50%. Có bằng chứng cho thấy điều trị bệnh nhân gãy cổ xương đùi giảm nguy cơ tử vong ở những bệnh nhân này khoảng 30%.

Mặc dù có thuốc hiệu quả, nhưng rất ít bệnh nhân gãy xương được điều trị. Nghiên cứu của chúng tôi và đồng nghiệp trên thế giới cho thấy hơn 70% bệnh nhân gãy xương không được điều trị bằng các thuốc có hiệu quả. Hai năm trước đây, trong một nghiên cứu ở một bệnh viện chấn thương chỉnh hình ở Việt Nam, chúng tôi phát hiện không có bệnh nhân gãy cổ xương đùi nào được điều trị!

Nhưng như chúng ta biết nếu bệnh nhân gãy xương không được điều trị thì nguy cơ bị gãy xương lần thứ hai hay thứ ba, thậm chí tử vong sẽ tăng cao. Do đó, tình trạng thiếu điều trị có ảnh hưởng đến tuổi thọ của bệnh nhân trong cộng đồng, và đây phải được xem là một vấn đề nghiêm trọng (cũng chẳng khác gì bệnh nhân bị đột quị mà không được điều trị).

Biến chứng trong điều trị

Một trong những quan ngại về điều trị loãng xương có thể là do những thông tin về biến chứng phụ của điều trị. Trong thời gian gần đây, có một số nghiên cứu cho thấy ở những bệnh nhân ung thư dùng bisphosphonates trong một thời gian dài (trên 10 năm), một số ít bị hoại tử xương hàm (osteonecrosis of the jaw).

Hoại tử xương hàm rất hiếm trong cộng đồng, chỉ khoảng 1 trên 2000 – 10000 người.  Không ai biết chắc nguyên nhân của bệnh là gì, nhưng bệnh thường thấy ở các bệnh nhân sử dụng steroid trong thời gian dài, bệnh nhân ung thư điều trị bằng hóa học trị liệu, bệnh nhân với tiền sử răng bị nhiễm trùng, bệnh nhân thiếu máu, những người lạm dụng rượu bia, v.v.

Một số dữ liệu được báo cáo trong các hội nghị loãng xương cho thấy dùng bisphosphonates lâu năm có liên quan đến hội chứng gãy xương không tiêu biểu (atypical femur fracture). Tuy nhiên, tần số xảy ra rất hiếm, khoảng 6 ca trên 100,000 ca điều trị. Hiện nay, chúng ta chưa biết đây là mối liên quan nhân quả hay là do một cơ chế khác. Nhưng những phát hiện mới cho thấy thuốc bisphosphonates cần được sử dụng cẩn thận thì lợi ích vẫn cao hơn tác hại (nếu có).


Chẩn đoán thái quá

Nhưng ở một khía cạnh khác, một vấn đề quan trọng trong chuyên ngành loãng xương ở nước ta là tình trạng chẩn đoán thái quá và có thể dẫn đến điều trị không cần thiết. Chẩn đoán loãng xương dựa vào đo mật độ xương bằng máy DXA, và đó là tiêu chuẩn vàng. Các máy này sử dụng giá trị tham chiếu của người Âu Mĩ, và họ có mật độ xương cao hơn người Á châu.  Do đó, khi dùng giá trị tham chiếu của người Âu Mĩ để chẩn đoán loãng xương cho người Việt sẽ xảy ra tình trạn chẩn đoán thái quá.

Một nghiên cứu của chúng tôi gần đây cho thấy ở phụ nữ, nếu dùng giá trị tham chiếu của người Mĩ cài đặt trong máy DXA, thì có gần 50% nữ và 30% nam trên 50 tuổi là loãng xương. Tuy nhiên, nếu dùng giá trị tham chiếu của người Việt, thì tỉ lệ loãng xương chỉ 30% ở nữ và 11% ở nam, tức rất gần với tỉ lệ ở các nước trong vùng.

Một tình trạng đáng quan tâm khác là chẩn đoán không đúng chuẩn mực. Trên khắp nước, có rất nhiều máy siêu âm di động được đặt tại các nhà thuốc được quảng bá là chẩn đoán loãng xương. Nhưng máy siêu âm chỉ đo tốc độ âm thanh qua xương chứ không đo mật độ xương, và do đó không thể chẩn đoán loãng xương. Các thông số siêu âm có thể giúp đánh giá nguy cơ gãy xương, nhưng không thể chẩn đoán loãng xương. Tuy nhiên, trong thực tế thì có khá nhiều người tốn tiền đo xương không cần thiết bằng máy siêu âm.

Do đó, tình trạng chẩn đoán thái quá là một thực tế đáng lo ngại. Chẩn đoán thái quá dẫn đến điều trị không cần thiết, và làm hao tốn ngân sách gia đình của người nghèo.

và tương lai ...

Chuyên ngành loãng xương ở Việt Nam đã và đang phát triển trong 10 năm qua. Hai hiệp hội loãng xương (TP Hồ Chí Minh và Hà Nội) đã và đang có những hoạt động rất thiết thực trong việc nâng cao nhận thức của cộng đồng và bác sĩ lâm sàng về loãng xương. Hiệp hội đã tạo được mối liên hệ chuyên môn với các đồng nghiệp ở Úc, Mĩ, và các nước trong vùng Đông Nam Á.

Chúng tôi cũng đã chủ trì tổ chức hai hội nghị quốc tế với sự tham dự của hơn 400 đồng nghiệp danh tiếng trong vùng và thế giới. Tháng 7 vừa qua, hai hội loãng xương đã tổ chức hội nghị kỉ niệm 10 năm thành lập, và nhân dịp đó, ghi nhận những đóng góp của các thành viên có công trong chuyên ngành như GS Trần Văn Ân, PGS Lê Anh Thư, và PGS Vũ Thị Thanh Thuỷ.

Chuyên ngành loãng xương Việt Nam cũng đã có những đóng góp cho y văn thế giới qua nghiên cứu và công bố quốc tế. Tính đến nay, các nhà khoa học và bác sĩ Việt Nam đã công bố hơn 30 công trình nghiên cứu trên các tập san y khoa quốc tế, và một số nhận được khen tặng của đồng nghiệp. Tuy nhiên, thành tựu này vẫn còn rất khiêm tốn so với các nước trong vùng và Hàn Quốc. Hầu hết các nghiên cứu loãng xương ở Việt Nam đều tự túc là chính vì các cơ quan Nhà nước không có tài trợ đáng kể, thậm chí không tài trợ.

Hiện nay, chuyên ngành loãng xương ở Việt Nam đã có một "sân chơi" mới. Đó là sự ra đời của Labo nghiên cứu cơ và xương tại Đại học Tôn Đức Thắng. Labo này được trang bị những phương tiện đo xương hiện đại nhất thế giới, kể cả máy pQCT có thể đo xương 3 chiều. Labo đang thực hiện một công trình nghiên cứu gọi là VOS (viết tắt "Vietnam Osteoporosis Study") để khám phá những gen và yếu tố môi trường có liên quan đến loãng xương, thoái hoá khớp, và các bệnh lí mãn tính. Đây là công trình nghiên cứu về xương lớn nhất trong vùng và Việt Nam, với hơn 4000 người tham gia. Chúng tôi hi vọng trong tương lai gần, VOS sẽ có nhiều đóng góp cho chuyên ngành loãng xương ở Việt Nam và thế giới.

Nhưng như trình bày ở trên, loãng xương và gãy xương sẽ trở thành một gánh nặng cho hệ thống y tế vì dân số Việt Nam đang trên đà gia tăng và lão hoá nhanh chóng. Chúng ta cần nhiều nghiên cứu khoa học để tích luỹ dữ liệu phục vụ cho việc hoạch định chính sách y tế công cộng và bảo hiểm hợp lí cho những bệnh nhân cần được chẩn đoán đúng và điều trị thích hợp. 


1 comment: