Monday, April 24, 2017

Yếu tố nào liên quan đến ung thư?

Quay lại câu hỏi "bao nhiêu ung thư là do yếu tố di truyền và bao nhiêu là do môi trường", tôi lại phải bận tâm các bạn với vài dữ liệu khoa học. Nhưng trước hết, cần phải minh định rằng chúng ta sẽ không bao giờ có con số chính xác cho câu trả lời. Không bao giờ có. Lí do là vì phương pháp khoa học của chúng ta còn hạn chế, và cách phân nhóm, phân loại cũng chưa hoàn chỉnh. Tuy nhiên, nhìn chung thì chúng ta có bằng chứng để nói mà không sợ sai rằng yếu tố môi trường ảnh hưởng đến ung thư nhiều hơn yếu tố và di truyền.



Khi nói "môi trường" ở đây, tôi muốn nói đến cái mà tiếng Anh gọi là "environments" môi trường sống và lối sống. Môi trường sống là những yếu tố liên quan đến phơi nhiễm hóa chất độc hại, ô nhiễm không khí, nhiễm trùng, v.v. Có tất cả 57 hóa chất có thể liên quan đến ung thư. Lối sống ở đây bao gồm thói quen như hút thuốc lá, dùng bia rượu, luyện tập thể lực, thực phẩm ăn uống. Do đó, khái niệm "môi trường" rất bao quát.

Còn khái niệm "di truyền" cũng không dễ hiểu với nhiều người. Theo lí thuyết thì "yếu tố di truyền" có nghĩa là những gì có xu hướng co cụm trong gia đình. Ví dụ như một gia đình có mẹ bị ung thư vú, và con gái và cháu gái cũng bị ung thư vú thì đó là một tín hiệu của di truyền. Chỉ là tín hiệu thôi, chứ chúng ta chưa biết rõ cho đến khi nào xét nghiệm gen. Sự trùng hợp về bệnh tật trong gia đình cũng có thể do môi trường, vì dù sao thì mỗi gia đình có những thói quen về ăn uống, lối sống giống nhau. Do đó, chỉ khi nào chúng ta biết gen nào gây ung thư, và nếu một biến thể của gen đó truyền từ đời mẹ đến con và cháu thì lúc đó chúng ta mới dám nói là do di truyền. Đây là một điều rất quan trọng mà nhiều người ngoài khoa học không hiểu, nên có khi suy luận sai.

Cho đến nay, khoa học đã phát hiện hàng trăm gen có liên quan đến mỗi bệnh ung thư. Ngoài những gen "nổi tiếng" như BRAC1, BRAC2, còn có hàng trăm gen khác có liên quan đến ung thư (1) và danh sách này vẫn còn cập nhật hóa hàng tháng. Tôi phải nhấn mạnh là phần lớn những gen này có liên quan (association) với ung thư, chứ không hẳn là nguyên nhân (cause) gây ung thư. Một gen có liên quan đến ung thư có thể không phải là nguyên nhân gây ung thư, mà tác động của nó phải qua một hay nhiều yếu tố khác mà chúng ta không/chưa biết. Một gen được xác định là nguyên nhân gây ung thư (như BRAC1, BRAC2) thì dứt khoát phải có liên quan đến ung thư. Liên quan do đó là điều kiện cần, nhưng chủ đủ, để phát biểu về nguyên nhân. Xin nhắc lại rằng đại đa số gen có liên quan đến ung thư, và chúng ta vẫn chưa biết tại sao chúng có liên quan. (Nói ra điều này có lẽ các bạn ngạc nhiên, ủa tại sao bao nhiêu năm nay mà vẫn dốt vậy? Thì khoa học là xuất phát từ dốt mà, không nên ngạc nhiên).

OK, sau khi đã biết chút ít về khái niệm di truyền và môi trường, bây giờ chúng ta đi vào thực tế. Quay lại câu hỏi bao nhiêu ca ung thư là do môi trường và bao nhiêu là do di truyền. Nhưng đến đây thì một vấn đề khác nảy sinh: thế nào là ung thư? Ung thư không phải là một bệnh, mà là một nhóm bệnh. Ung thư phổi có cơ chế sinh học khác với ung thư vú; ung thư vú khác với ung thư ruột; ung thư ruột khác với ung thư da, vân vân. 

Nhưng tạm thời, chúng ta bỏ qua những phân biệt phức tạp đó, và xem ung thư như là một nhóm bệnh, một tổng thể. Quay lại, một lần nữa, câu hỏi bao nhiêu ca ung thư là do môi trường và bao nhiêu là do di truyền. Đã có rất nhiều nghiên cứu trả lời câu hỏi này, nhưng mỗi nghiên cứu dùng một phương pháp khác nhau, nên kết quả cũng khác nhau. Nghiên cứu có giá trị khoa học cao nhất là nghiên cứu phả hệ, tức trong gia đình và có phân tích gen. Do đó, phải có một tổng hợp kết quả nghiên cứu, và may mắn thay đã có một tổng hợp do các chuyên gia của MD Anderson thực hiện (2). Theo bài tổng kết này và tôi tóm lược vài ý chính dưới đây:

(a) Các yếu tố gen đóng góp khoảng 5-10%. Điều này tôi thấy khá đúng, vì kinh nghiệm cá nhân cho thấy tất cả những gen khám phá có liên quan đến loãng xương chỉ giải thích khoảng 5% ca bệnh. Trong các lĩnh vực khác như tiểu đường, bệnh tim mạch, thoái hóa khớp, v.v. gen cũng chỉ giải thích khoảng 5-10% ca bệnh mà thôi.

(b) Các yếu tố môi trường "chịu trách nhiệm" cho khoảng 90-95% ca tử vong vì ung thư. Các tác giả ước tính rằng các yếu tố môi trường chính là:

         * hút thuốc lá: 25-30%
         * ăn uống: 30-35%
         * béo phì: 10-20%
         * truyền nhiễm: 15-20%
         * bia rượu: 4-6%
         * lí do khác: 10-15%

Yếu tố nguy cơ ung thư: 90-95% môi trường, 5-10% di truyền (2)



Hút thuốc lá không phải là một yếu tố mới, vì khoa học đã biết đây là yếu tố quan trọng từ thập niên 1960 qua nghiên cứu của Richard Doll và Bradford Hill. Hút thuốc lá là nguyên nhân của 14 loại ung thư. Riêng ung thư phổi, gần 90% là do hút thuốc lá, còn các dạng ung thư khác thì tỉ lệ này dao động từ 25-30%.

Thực phẩm chúng ta ăn uống "chịu trách nhiệm" cho khoảng 30-35% tử vong vì ung thư. Con số này là do nhà dịch tễ học Richard Doll và Richard Peto ước tính. Riêng đối với ung thư ruột, "chế độ" ăn uống có thể liên quan đến 70% ca bệnh, nhưng chúng ta không biết rõ cơ chế liên quan. Tuy nhiên, các chất có thể gây ung thư như nitrates, nitrosamines, pesticides, and dioxins có trong thực phẩm đóng vai trò "giúp" chúng ta bị ung thư.

Béo phì, ít ai biết rằng, là một yếu tố nguy cơ của ung thư. Theo một nghiên cứu qui mô từ Mĩ thì khoảng 14% tử vong do ung thư ở nam giới và 20% tử vong do ung thư ở nữ giới là có liên quan đến béo phì. Nhưng định nghĩa thế nào là "béo phì" ở người Việt thì không phải là vấn đề dễ dàng, nhưng chúng tôi có một vài đề nghị ở đây (3).

Các tác nhân truyền nhiễm (infectious agents) cũng là nguyên nhân hay yếu tố liên quan đến ung thư. Một số ung thư như ung thư cổ tử cung chẳng hạn là do truyền nhiễm. Theo ước tính của các chuyên gia ung thư học, khoảng 20% ca ung thư trên thế giới là do các tác nhân truyền nhiễm như HPV, Epstein Barr virus, HIV, HBV, HCV, v.v. Ở các nước như Việt Nam, tỉ lệ ung thư do tác nhân truyền nhiễm có thể cao hơn 20%.

Bia rượu là một yếu tố nguy cơ ung thư, và điều này thì đã được bàn đến khá lâu. Đặc biệt là ung thư thực quản và ung thư đường tiêu hóa nói chung chịu ảnh hưởng từ bia rượu khá nhiều. Khi nói "bia rượu" tôi muốn nói đến uống bia rượu quá nhiều (hủ chìm) , tiếng Anh gọi là excessive intakes, chứ không phải loại uống bia rượu bình thường (khoảng 1 li rượu đó mỗi ngày hay một lon bia một ngày). Tuy nhiên, ảnh hưởng của bia rượu đến ung thư thì thấp hơn các yếu tố khác. Theo ước tính từ một nghiên cứu bên Mĩ, khoảng 4% ca ung thư vú là do dùng bia rượu quá nhiều.

"Các yếu tố khác" ở đây có nghĩa là yếu tố ô nhiễm môi trường, hay phơi nhiễm các hóa chất độc hại hàng ngày ngoài sự kiểm soát của chúng ta. Đó là các những thuốc trừ sâu diệt cỏ, dioxin, carbon particles như PAH, khói thuốc, benzene, butadiene, nitrates, pesticides, organochlorines, thuốc men, và mĩ phẩm mà phụ nữ dùng hàng ngày. Tất cả các yếu tố này "chịu trách nhiệm khoảng 10-15% ca ung thư.

Những dữ liệu tôi tóm lược trên đây hi vọng đã giúp cho các bạn có cái nhìn đầy đủ hơn về các yếu tố gây hay liên quan đến bệnh ung thư. Trong thời gian gần đây có quá nhiều thông tin lưu truyền trên báo chí Việt Nam mà tôi nghĩ là không chính xác, thậm chí sai. Những thông tin không chính xác và sai này ngạc nhiên thay lại xuất phát từ những chuyên gia về ung thư, đại biểu quốc hội, và cả các quan chức cao cấp trong ngành y tế. Một phần là Việt Nam chưa có những nghiên cứu có hệ thống về ung thư, một phần là do hiểu lầm các thông tin khoa học từ nước ngoài, nên có những phát biểu về dữ liệu kém chính xác.

Những thông tin trong bài này nói lên một điểm rất quan trọng là ung thư là một bệnh do yếu tố môi trường là chủ yếu. Ý nghĩa của thông tin này là việc ngăn ngừa ung thư nằm trong mỗi cá nhân chúng ta: thay đổi lối sống cho lành mạnh hơn. Một cách thay đổi dễ dàng nhất là ngưng hút thuốc lá, giảm liều lượng bia rượu, cố gắng giảm nguy cơ truyền nhiễm, cải thiện môi trường sống, giảm chất béo, và tăng cường ăn uống nhiều trái cây (xem hình). Có một yếu tố chúng ta khó thay đổi, và đó là ô nhiễm môi trường, bởi vì đây là trách nhiệm của Nhà nước.  

Những rau quả có tác dụng giảm nguy cơ ung thư 

----

(1) http://cancer.sanger.ac.uk/census

(2) Preetha Anand, et al. Cancer is a Preventable Disease that Requires Major Lifestyle Changes. Pharm Res. 2008 Sep; 25(9): 2097–2116.

(3) http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0127198

(4) Gần đây, ông Chủ nhiệm Quốc hội nói "Bệnh ung thư mỗi năm có khoảng 70.000 người chết và hơn 200.000 ca phát hiện mới, trong đó có nguyên nhân thực phẩm không an toàn và còn 268 vụ không xác định được nguyên nhân gây ngộ độc (chiếm 26,6%)." Rất khó hiểu nổi câu nói này của ông vì những con số cứ nhảy nhót chẳng đâu vào đâu. Thật ra, số liệu của GlobalCan (2012) cho biết số ca ung thư mới mắc mỗi năm là 125000, và số ca tử vong vì ung thư là gần 95000 người mỗi năm (5). Chắc con số của GlobalCan cũng không đúng, vì cũng chỉ là vỏ đoán, chứ chẳng thấy có dữ liệu nghiên cứu nào.

Trong dịch tễ học có một khái niệm gọi là "population attributable risk " (PAR) dùng để đánh giá tầm ảnh hưởng của một yếu tố nguy cơ. Câu hỏi mà PAR muốn trả lời là bao nhiêu phần trăm ca bệnh có thể qui chiếu cho yếu tố nguy cơ (hay nói cách khác, yếu tố nguy cơ này "chịu trách nhiệm" cho bao nhiêu ca bệnh). Chỉ cần tỉ số nguy cơ (risk ratio - RR) và tần số của yếu tố nguy cơ (P) là tính được PAR. Công thức là PAR = (P*(RR - 1)) / [1 + P*(RR - 1)]. Nhìn qua công thức này, chúng ta thấy tầm ảnh hưởng của một yếu tố nguy cơ chịu tác động bởi yếu tố này phổ biến bao nhiêu trong cộng đồng VÀ mức độ ảnh hưởng của nó đến bệnh (phản ảnh qua RR). Chẳng hạn như chúng ta biết rằng người hút thuốc lá (nam giới) có nguy cơ mắc bệnh ung thư phổi cao gấp 5 lần so với người không hút thuốc lá. Nói theo ngôn ngữ dịch tễ học, RR = 5. Ở Việt Nam, khoảng 50% nam giới trong tuổi trưởng thành hút thuốc lá, hay nói theo dịch tễ học, cái prevalence P = 0.50. Từ đó, chúng ta có thể ước tính PAR:

PAR = 0.5*(5-1) / (1+(0.5*(5-1))) = 0.67

Nói cách khác, số ca ung thư phổi do hút thuốc lá là 67%. Một cách khác để hiểu nữa là: nếu chúng ta [có phép mầu] không cho đàn ông Việt Nam hút thuốc lá, chúng ta có thể giảm 67% số ung thư phổi hàng năm. Nhưng cách tính đó dựa trên hai giả định rất quan trọng là: (a) hút thuốc lá là NGUYÊN NHÂN của ung thư phổi; và (b) mối liên hệ giữa hút thuốc lá liên quan và ung thư phổi độc lập với các yếu tố nguy cơ khác. Giả định đầu tiên thì có thể chấp nhận được, nhưng giả định hai thì rất khó thể nói là đúng, bởi vì mối liên hệ giữa hút thuốc lá và ung thư phổi còn phụ thuộc vào độ tuổi và các yếu tố khác như lối sống (rượu bia, nhiễm trùng, môi trường làm việc và sống, v.v.) Nhưng công thức trên cung cấp cho chúng ta một cách đánh giá nhanh về tầm quan trọng của một yếu tố nguy cơ.

(5) http://www.cancerindex.org/Vietnam





1 comment:

Anonymous said...

Nếu căn cứ theo số liệu của World Cancer Research Fund International thì Việt Nam không có tên trong danh sách 50 nước đứng đầu về tổng số ca ung thư/100.000 người được chẩn đoán trong năm (2012):
http://www.wcrf.org/int/cancer-facts-figures/data-cancer-frequency-country

Kỹ thuật/công tác chẩn đoán ung thư của ta còn thiếu sót?