Thursday, May 18, 2017

Sữa, calcium, và loãng xương


Mối liên hệ giữa sữa, calcium và loãng xương lại trở thành một vấn đề thời sự. Một chị bạn chuyền cho tôi xem một bài báo tiếng Việt [mà tôi cũng đã xem qua trước đây] nói rằng uống sữa có hại cho xương. Bài báo đó, cũng như bao nhiêu bài báo viết về khoa học ở VN, trích dẫn một cách có chọn lọc từ những bài báo phổ thông ở nước ngoài, và có vài thông tin chưa đầy đủ. Nói một cách ngắn gọn: người Việt chúng ta cần calcium để xây dựng bộ xương chắc, dẻo và khoẻ mạnh.



 

Vấn đề

The countries with the highest rates of osteoporosis are the ones where people drink the most milk and have the most calcium in their diets. The connection between calcium consumption and bone health is actually very weak, and the connection between dairy consumption and bone health is almost nonexistent” (1).

Trên đây là một trích đoạn từ một website mệnh danh là "Cứu xương của chúng ta" (saveourbones). Nhưng các bạn chú ý thấy đoạn văn trên vừa mang tính cường điệu, vừa ngụy biện, rất ư là phản khoa học. Câu văn cho rằng mối liên quan giữa tiêu thụ sữa và sức khoẻ của xương gần như không hiện hữu là không đúng và quá "simplistic". Còn câu văn cho rằng những nước nào mà người dân uống sữa nhiều nhất là những nước bị loãng xương cao nhất (hàm ý nói rằng uống sữa nhiều là nguyên nhân của loãng xương) là một nguỵ biện dạng "ecologic fallacy". Thật ra, toàn bộ nội dung của trang web là những thông tin "chống sữa", với những ngôn từ rất cảm tính, có khi hằn học. Do đó, một người đọc bình tĩnh và có suy nghĩ có thể đoán đây là một "thế lực" có agenda đằng sau nhằm xuyên tạc ảnh hưởng của sữa và calcium đến sức khoẻ.

Thật ra, vấn đề không phải là sữa và loãng xương; vấn đề là calcium và loãng xương. Câu hỏi đặt ra là calcium có lợi hay hại cho xương. Đã từ lâu, calcium được xem là một chất khoáng rất có lợi cho xương (sẽ giải thích dưới đây), nhưng vài năm gần đây có một vài công bố khoa học cho rằng calcium chẳng những không có lợi cho xương, mà còn có hại cho tim. Từ những công bố này, báo chí đại chúng diễn giải lại và gây lẫn lộn trong công chúng về lợi ích và tác hại (nếu có) của calcium. Bài này sẽ giải thích tại sao những gì các nước phương Tây đang tranh cãi về calcium chẳng có liên quan gì đến người Việt chúng ta.

Calcium và sức khỏe xương

Sự thật về mối liên hệ giữa sữa, calcium và xương ra sao? Để trả lời câu hỏi này, tôi phải điểm qua vài thông tin rất cơ bản [mà có lẽ đa số các bạn cũng đã biết] và đặt thông tin trong bối cảnh để thấy tầm quan trọng của calcium đối với bộ xương chúng ta. Tôi sẽ đánh số những đoạn văn để các bạn dễ theo dõi trong khi đề cập đến những thực tế trong phần sau của cái note này.

1.  Calcium là một chất khoáng rất cần thiết không chỉ cho xương mà còn cho các cơ phận khác. Chúng ta cần calcium để xây dựng bộ xương lúc còn trẻ và duy trì bộ xương lúc về già. Chúng ta cần calcium để chuyển tải các tín hiệu thần kinh và kiểm soát nhịp đập của tim và cơ bắp. Ngoài ra, cơ thể chúng ta cần calcium để cùng với vitamin D và fibronogen giúp đông máu. Do đó, cơ thể chúng ta mà thiếu calcium là rất nguy hiểm, không chỉ cho xương mà còn cho sự sống còn.

2.  Xương chúng ta được cấu thành từ khoáng chất calcium và chất keo (collagen). Khoảng 60% trọng lượng của xương là do calcium, và phần lớn còn lại la collagen và nước. Có hai loại calcium trong xương là calcium phosphate và calcium carbonate. Calcium giúp cho xương chúng ta chắc. Chất keo giúp cho xương dẻo dai.

3.  Xương là "ngân hàng" của calcium. Khoảng 99% hàm lượng calcium trong cơ thể chúng ta nằm trong xương và răng. Cũng có thể ví von rằng xương là một "nhà kho" chứa calcium. Còn 1% còn lại là lưu hành trong máu. Chúng ta không thể nào sống sót mà thiếu 1% đó!

4.  Nồng độ calcium trong máu dao động rất thấp, chỉ khoảng 8.5 đến 10 mg/dL, nhưng nếu nồng độ này suy giảm chỉ một chút thôi là chúng ta … rất mệt và chết như bỡn. Khi nồng độ calcium trong máu suy giảm một số triệu chứng sẽ xuất hiện như móng tay dễ bị gãy, co giãn cơ bắp bị suy giảm, hay tê tay tê chân, mất trí nhớ, và ảo giác.

5.  Vì vai trò quan trọng của calcium, nên tất cả các hiệp hội về nội tiết, loãng xương, khớp, v.v. đều khuyến cáo mỗi ngày chúng ta nên tiếp thu khoảng 1000 mg calcium. Tuy nhiên, ở Việt Nam, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy trung bình mỗi ngày người Việt chỉ tiếp thu khoảng 300-400 mg calcium mà thôi, và đó là một liều lượng quá thấp so với nhu cầu cơ thể chúng ta cần.

6. Chúng ta tiếp thu calcium chủ yếu từ hai nguồn: thực phẩm và bổ sung. Thực phẩm giàu chất calcium bao gồm sữa, rau xanh và đậu. Bổ sung calcium có thể mua từ các tiệm dược phẩm. Sữa là thực phẩm có hàm lượng calcium lớn nhất. Tính chung, cứ 200 ml sữa bò thì tương đương với 240 mg calcium; 200 ml yoghurt thì bằng 260 mg calcium; 200 ml sữa đậu nành tương đương với 210 mg calcium.

Calcium phải đi chung với vitamin D

Đó là những thông tin cơ bản, bây giờ tôi sẽ nói thêm về cơ chế và những mối tương tác giữa calcium, vitamin D, và một loại hormone quan trọng có tên là PTH. Khi nồng độ calcium trong máu bị giảm thì cả một hệ thống nội tiết được kích hoạt. Đầu tiên là tuyến cận giáp tiết ra hormone cận giáp (PTH); PTH kích thích tế bào huỷ xương osteoclasts để lấy calcium từ xương và thải ra hệ thống tuần hoàn. Do đó, khi PTH tăng trong máu thì đó là tín hiệu cơ thể cần calcium và mật độ xương đang suy giảm. Điều này cũng có nghĩa là nếu chúng ta không ăn uống đủ calcium và nếu cơ thể không hấp thu tốt thì chúng ta sẽ mất xương.

Hấp thu calcium cần đến một hormone khác: vitamin D. Chúng ta sản xuất vitamin D từ da và thận, nhưng nguồn vitamin D chính vẫn là ánh nắng mặt trời. Khi da chúng ta tiếp xúc ánh nắng mặt trời, vitamin D sẽ qua hai giai đoạn chuyển hóa. Lần thứ nhất là qua gan để thành 25OHD (không active), và lần thứ hai qua thận thành1-25OHD (active). Chính 1-25OHD giúp hấp thu calcium. Tất cả sự tương tác giữa PTH, 1,25D, và tế bào huỷ xương hoạt động nhịp nhàng với nhau và liên tục để đảm bảo cơ thể chúng ta có đủ nồng độ calcium trong máu. Khi hệ thống này bị rối loạn, chúng ta sẽ mắc chứng cường cận giáp (PTH quá cao), hoặc suy cận giáp (PTH quá thấp), hoặc nhuyễn xương (osteomalacia), hoặc loãng xương (osteoporosis).

Những lí giải trên chỉ để nói lên một ý rất quan trọng rằng calcium phải "song hành" cùng vitamin D. Chúng ta có thể ăn uống giàu chất calcium, hay có thể bổ sung calcium, nhưng nếu thiếu vitamin D thì ... cũng như không, vì calcium sẽ bài tiết ra đường nước tiểu hết. Điều này cũng có nghĩa là nếu nghiên cứu khoa học mà chỉ xem xét đến calcium, hay chỉ xem xét vitamin D là sai lầm nghiêm trọng. Trong quá khứ đã có nhiều sai lầm như thế vì người ta (nhà khoa học) quên cái cơ chế sinh học của calcium và vitmin D. Một nghiên cứu khoa học chỉ có ý nghĩa khi xem xét cả hai calcium và vitamin D.

Chứng cứ về calcium và vitamin D đến xương

Trong quá khứ đã có rất nhiều nghiên cứu về tác động của calcium và vitamin D đến sức khỏe xương, nhưng kết quả rất khác nhau. Có nghiên cứu cho thấy calcium và vitamin D có lợi, nhưng cũng có nghiên cứu cho thấy calcium và vitamin D không có liên quan gì đến loãng xương. Lí do cho những khác biệt này thì nhiều, nhưng chủ yếu là do thiết kế nghiên cứu. Nói chung, nghiên cứu quan sát thì không có giá trị khoa học bằng nghiên cứu can thiệp dạng RCT (tức nghiên cứu lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên). Một dạng nghiên cứu khác là phân tích tổng hợp (meta-analysis), tức là tổng hợp tất cả các nghiên cứu RCT để cho ra một kết quả chung, vì mỗi riêng cứu đơn lẻ có thể không đủ cỡ mẫu để kết luận.

Nhưng trong y văn, không phải thông tin nào cũng có giá trị như nhau, mà chúng ta phải biết chọn lọc thông tin. Chỉ có những nghiên cứu công bố trên các tập san chính thống và có impact factor cao mới đáng tin cậy. Đó là những tập san JAMA, BMJ, NEJM, American Journal of Clinical Nutrition, Journal of Bone and Mineral Research, Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, Osteoporosis International, Bone. Còn những tập san có impact factor thấp hay "ngoại đạo" (như Bone Research của Tàu) thì không được đánh giá cao. Ngoài ra, còn phải xem xét tác giả là ai, xuất phát từ labo nghiên cứu nào trên thế giới. Những phân tích tổng hợp từ Tàu thì phải dè chừng vì họ làm chưa chắc tốt; chỉ có những nhóm nghiên cứu trong "bộ lạc" thì mới đáng quan tâm.

Dựa trên những tiêu chuẩn trên, chúng ta thử điểm qua vài phân tích tổng hợp trên các tập san quan trọng:

(a) Sữa và gãy xương.

Như đề cập trên, sữa là nguồn calcium quan trọng, và được khuyến khích sử dụng hàng ngày ở các nước phương Tây. Các nhà nghiên cứu phân tích dữ liệu của 6 nghiên cứu đoàn hệ (2). Kết quả cho thấy ở nữ, không có mối liên quan giữa tiêu thụ sữa và nguy cơ gãy cổ xương đùi (tỉ số nguy cơ 0.99; khoảng tin cậy 95% từ 0.96 đến 1.02). Ở nam giới, người uống sữa có nguy cơ gãy cổ xương đùi giảm 9%, nhưng dao động 95% cho thấy sữa có thể giảm nguy cơ 19 đến tăng 1%. Các tác giả kết luận rằng chưa có chứng cứ để kết luận uống sữa làm giảm nguy cơ gãy xương đùi, nhưng ở nam giới thì cần có thêm dữ liệu. Cái khiếm khuyết lớn nhất của nghiên cứu này là không có vitamin D. Và, đây chỉ là những nghiên cứu đoàn hệ, chứ không phải là loại can thiệp RCT.

(b) Calcium và mật độ xương (BMD).

BMD là một chỉ số lâm sàng rất quan trọng cho xương. Người có BMD càng cao thì xương càng chắc. Một phân tích tổng hợp công bố trên BMJ vào năm 2015 (3), tổng hợp 59 công trình nghiên cứu RCT để nhằm trả lời câu hỏi là bổ sung calcium, kể cả uống sữa, có lợi cho mật độ xương hay không. Kết quả cho thấy BMD ở nhóm với bổ sung calcium qua đường thức ăn có BMD cao hơn nhóm chứng từ 0.6 đến 1%. Ngoài ra, các tác giả còn phát hiện bổ sung calcium (qua viên thuốc) tăng BMD 0.7 đến 1.8%.

Điều thú vị là tác giả kết luận rằng tăng calcium qua nguồn thực phẩm chỉ làm tăng một chút xíu BMD và có thể chẳng dẫn đến giảm gãy xương! ("Increasing calcium intake from dietary sources or by taking calcium supplements produces small non-progressive increases in BMD, which are unlikely to lead to a clinically significant reduction in risk of fracture.") Theo tôi, đây là một kết luận sai lầm. Mật độ xương chỉ giảm khoảng 0.5% mỗi năm (ở người cao tuổi), do đó bổ sung calcium làm tăng đến 1% BMD có nghĩa là tương đương với 2 năm trì hoãn giảm BMD. Và, như thế thì ảnh hưởng của bổ sung calcium là tốt, chứ sao lại kết luận là chỉ "small" được. Ngoài ra, tác giả không có số liệu về gãy xương, nên suy luận về gãy xương chỉ là vỏ đoán.

(c) Calcium và gãy xương.

Trong loãng xương, gãy xương là một "outcome" rất quan trọng, quan trọng hơn cả BMD. Nghiên cứu này cũng là một phân tích tổng hợp trên 26 RCT (4), nhằm trả lời câu hỏi bổ sung calcium có giảm nguy cơ gãy xương hay không. Kết quả cho thấy bổ sung calcium giảm nguy cơ gãy xương 11% (hiệu quả giảm nguy cơ gãy xương dao động trong khoảng 4 đến 19%); giảm nguy cơ gãy xương cột sống 14% (dao động từ 0 đến 26%). Phân tích cho nguy cơ gãy cổ xương đùi thì kết quả không có ý nghĩa thống kê.

Thế nhưng tác giả kết luận rằng calcium qua đường thực phẩm không có liên quan với gãy xương (nguyên văn: "Dietary calcium intake is not associated with risk of fracture, and there is no clinical trial evidence that increasing calcium intake from dietary sources prevents fractures.") Nói cách khác, kết luận này của tác giả không phù hợp với dữ liệu mà họ trình bày trong phần kết quả! Rõ ràng là bổ sung calcium giảm nguy cơ gãy xương 11%, chứ không phải là "not associated".

(d) Calcium và gãy cổ xương đùi.

Đây là một phân tích tổng hợp nhằm trả lời câu hỏi bổ sung calcium có làm giảm nguy cơ gãy cổ xương đùi? Gãy cổ xương đùi là một outcome quan trọng trong loãng xương, vì bệnh nhân chết sớm sau khi bị gãy xương. Các tác giả phân tích trên 12 nghiên cứu đoàn hệ, 5 RCT (5). Kết quả của các nghiên cứu đoàn hệ cho thấy bổ sung calcium không giảm nguy cơ gãy cổ xương đùi ở nữ (tỉ số nguy cơ 1.01; 0.97-1.05) hay ở nam giới (tỉ số nguy cơ 0.92; 0.82-1.03). Phân tích trên dữ liệu RCT cho thấy bổ sung calcium giảm nguy cơ gãy cổ xương đùi 8% nhưng không có ý nghĩa thống kê (tỉ số nguy cơ 0.92; 0.81 - 1.05).

Tuy nhiên, tác giả kết luận rất ư là lệ thuộc vào thống kê. Họ viết bổ sung calcium không làm giảm nguy cơ gãy cổ xương đùi ("Pooled results from randomized controlled trials show no reduction in hip fracture risk with calcium supplementation, and an increased risk is possible.") Thật ra là có giảm (8%), nhưng mức độ giảm có thể là 20% nhưng cũng có xác suất nhỏ tăng 5%. Nói cách khác, kết quả còn bất định, chưa kết luận có hay không có ảnh hưởng. Phân tích này cũng có vấn đề vì họ không xem xét đến calcium + vitamin D.

(e) Calcium + vitamin D và gãy xương

Như nói trên, nhiều nghiên cứu trong quá khứ phạm phải sai lầm là không xem xét calcium và vitamin D "song hành." Năm ngoái, một nghiên cứu được công bố trên tập san Osteoporosis International (6) nhằm trả lời câu hỏi là bổ sung calcium và vitamin D (viết tắt CaD) có giảm gãy xương hay không. Các tác giả phân tích dữ liệu trên 8 RCT, và kết quả cho thấy bổ sung CaD giảm nguy cơ gãy xương 15% (hiệu quả dao động trong khoảng 2 đến 27%). Ngoài ra, bổ sung CaD cũng giảm nguy cơ gãy cổ xương đùi 30% (dao động 13 đến 44%).

Những kết quả này cũng nhất quán với kết quả của chúng tôi được công bố năm ngoái trong hội nghị loãng xương quốc tế ở Atlanta. Nghiên cứu của chúng tôi cũng chỉ ra rằng bổ sung CaD không làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch hay đột quị. Tính chung, lợi ích CaD vẫn cao hơn nhiều so với tác hại (nếu có). Nghiên cứu của chúng tôi chưa được chính thức công bố trên một tập san y khoa (đang duyệt) nhưng Tạp chí Endocrinology Advisor có đưa tin và phỏng vấn tôi vào năm ngoái (7).

Tình hình ở Việt Nam

Những gì tôi trình bày trên là chuyện bên Tây và chuyện khoa học. Bây giờ, tôi quay lại tình hình ở Việt Nam. Những nghiên cứu của chúng tôi và đồng nghiệp ngoài Bắc (8-9) cho thấy rất nhiều phụ nữ thiếu vitamin D. Ở Sài Gòn, gần 50% phụ nữ thiếu vitamin D, còn ở Hà Nội tỉ lệ này là 70-80%. Đó là một thực tế rất đáng ngại, vì thiếu vitamin D dẫn đến nhiều hệ quả sức khoẻ.

Nghiên cứu của chúng tôi còn chỉ ra là đa số phụ nữ Việt Nam hấp thu rất ít calcium. Tính trung bình lượng calcium từ thực phẩm ở phụ nữ Việt Nam chỉ dao động trong khoảng 300 đế 500 mg/d (8). Như đề cập trong điểm 5 ở trên, mỗi chúng ta cần phải có calcium 1000 mg/ngày để duy trì xương chắc và bền và cho nhiều hoạt động khác của cơ thể.

Như vậy, tình hình ở Việt Nam là đa số người dân vừa thiếu calcium vừa thiếu vitamin D. Điều này giải thích tại sao tỉ lệ loãng xương ở phụ nữ Việt Nam là gần 30% (ở những người sau mãn kinh) và 10% (ở nam giới trên 50 tuổi). Thực tế này nói lên rằng những quan ngại về sữa, calcium ở Việt Nam là ... rất vô lí. Mình đã thiếu (chứ đâu phải thừa) mà sợ calcium làm hại cho xương?! Báo chí phương Tây tỏ ra quan ngại về bổ sung calcium cũng vô lí, vì bằng chứng khoa học tôi trình bày trên cho thấy bổ sung calcium, qua thực phẩm hay viên thuốc, có hiệu quả giảm nguy cơ loãng xương và giảm nguy cơ gãy xương.

Để tóm tắt cái note này tôi sẽ trình bày theo dạng vấn đáp dưới đây:

Hỏi: Calcium có quan trọng cho xương không?

Đáp: Rất quan trọng, vì calcium là một khoáng chất làm nên xương và giúp cho xương chúng ta chắc.

Hỏi: Tôi có thể "tiếp thu" calcium từ đâu?

Đáp: Từ hai nguồn chính là thực phẩm, đặc biệt là sữa, và bổ sung qua viên thuốc. Nhưng calcium phải đi liền với vitamin D.

Hỏi: Nghe nói bổ sung calcium không có hiệu quả giảm loãng xương mà còn tăng nguy cơ đột quị?

Đáp: Không đúng. Bổ sung calcium và vitamin D tăng mật độ xương (làm cho xương mạnh hơn), giảm nguy cơ gãy xương. Bằng chứng về bổ sung calcium và vitamin D và đột quị là chưa thuyết phục.

Sữa, acid, và sức khỏe

Một trong những điểm được đồn đại trong báo chí đại chúng là các sản phẩm [chủ yếu] từ sữa như sữa tươi, phó mát (cheese), da-ua (yogurt) có hại cho sức khoẻ con người, vì những thực phẩm này làm tăng hàm lượng acid trong máu. Nhưng đây là một thông tin không có cơ sở và chứng cứ khoa học nào cả. Nói ngắn gọn: sữa bò không sản sinh ra acid và cũng không gây tác hại cho sức khoẻ; ngược lại, sữa rất có lợi cho sức khoẻ, đặc biệt là sức khoẻ của xương.

Nói về sữa thì cả một câu chuyện dài và có liên quan đến văn minh nông nghiệp. Theo nhiều nghiên cứu khoa học thì sữa bò và sữa dê đã được dùng từ 11000-12000 năm về trước, thời mà con người đã thuần hoá được động vật và bắt đầu có những phát minh làm cách mạng nghề nông. (Cũng cần nói thêm rằng quê hương của nông nghiệp trên thế giới là vùng Đông Nam Á chứ không phải Tàu). Ngày xưa chỉ có trẻ con mới uống sữa, người lớn không uống được sữa. Phải trải qua nhiều nhiều thế hệ và đột biến gen người lớn sau này mới uống được sữa.

Sữa bò và kháng dung nạp đường

Tuy nhiên, mãi đến nay, chỉ có khoảng 35% dân số trên thế giới có thể uống sữa động vật mà không có vấn đề (10). Nói cách khác, có đến 65% dân số thế giới không uống được sữa bò. "Hội chứng" không uống được sữa bò có tên là "lactose intolerance" (kháng dung nạp sữa). Tỉ lệ kháng dung nạp sữa ở các sắc dân Đông Nam Á là khoảng 80%. Tuy nhiên, cũng những người Đông Nam Á đó (như người Việt chúng ta) sang sống ở các nước giàu bơ sữa thì sau một thời gian uống sữa rất bình thường.

Để hiểu tại sao một số đông không uống được sữa, chúng ta cần phải tìm hiểu "đường đi nước bước" của sữa khi vào cơ thể chúng ta. Sữa có chứa nhiều thành phần hoá học, bao gồm chất ẩm (moisture) khoảng 87%, kế đến là lactose (khoảng 5%), chất béo (~4%), protein (~3.5%), chất khoáng (0.8%). Lactose là một loại đường trong sữa, và chúng ta hãy nôm na gọi là "đường". Khi chúng ta uống sữa, các thành phần trên sẽ qua bao tử và đến ruột. Ở ruột, một enzyme có tên là lactase sẽ "biến chế" chất đường trong sữa thành galactose và glucose, rồi thải chúng ra hệ thống tuần hoàn để các cơ phận khác sử dụng cho mục tiêu tăng cường năng lượng. Khi cơ thể chúng ta không có đủ lactase (tức con "dao sinh học"), thì các vi khuẩn đường ruột sẽ cố gắng thay thế lactase và "biến chế" đường từ sữa, nhưng chúng làm không hiệu quả. Hệ quả là khi thiếu lactase, sữa bắt đầu lên men trong ruột, tạo ra chất gas, và làm cho chúng ta thấy như tràn khí, và dẫn đến tiêu chảy. Đó là "hội chứng" kháng dung nạp đường trong sữa, lactose intolerance, sau này có khi còn gọi là "lactase non-persistence" (nếu do gen).

Khả năng dung nạp hay kháng dung nạp đường trong sữa là do gen. Một nhóm nhà khoa học ở Phần Lan phát hiện một vài biến thể gen LCT là nguyên nhân làm cho chúng ta không uống được sữa (nói chính xác là uống được nhưng không … thoải mái) (11). Đây là một phát hiện quan trọng vì qua đó có thể giải thích hiện tượng kháng dung nạp đường trong sữa bò.

Sữa bò và acid

Một số người, ngay cả trong giới y khoa, đồn đại rằng sữa và các thực phẩm như yogurt và phó mát là có hại cho sức khoẻ vì chúng chứa acid, nhưng họ không cung cấp nguồn thông tin khoa học. Sự thật thì không đơn giản như thế, vì còn tuỳ thuộc vào thời điểm lấy mẫu. Một nghiên cứu khá lâu nhưng vẫn là chuẩn mực cho thấy chỉ số pH trong sữa bò dao động từ 6.5 đến 7.2 (nên nhớ rằng chỉ số trung dung của pH là 7.0). Còn sữa dê thì có acid cao hơn, với chỉ số pH dao động từ 6.4 đến 6.7 (12). Như vậy, chúng ta thấy sữa bò không sản sinh acid như một số người nói.

Thật vậy, không có bất cứ một chứng cứ khoa học nào cho đồn đại rằng sữa bò gây ra acid. Một chuyên gia đã viết bài báo khoa học đăng trên tập san dinh dưỡng và bác bỏ hoàn toàn lời đồn đại trên (13). Một cách ngắn gọn: sữa bò và các sản phẩm làm từ sữa bò không sản sinh và acid qua quá trình chuyển hóa, cũng chẳng làm chúng ta acid hóa, và pH không phải chỉ do ăn uống. Đo lường nồng độ pH trong nước tiểu không phản ảnh quá trình acid hóa hay sức khỏe. Chất alkaline trong thức ăn làm thay đổi pH trong nước tiểu nhưng không làm thay đổi pH toàn thân. Phosphate trong thức ăn không có tác động tiêu cực đến sự chuyển hóa của calcium.

Một số người chỉ ra rằng những nước có nhiều bệnh "văn minh" như tiểu đường, béo phì và loãng xương cũng là những nơi dùng nhiều sữa nhất. Nhưng đây là một ngụy biện dạng "ecologic fallacy". Cái sai lầm cơ bản của phát biểu này là đơn vị phân tích là các quần thể (quốc gia) chứ không phải cá nhân. Tình trạng này cũng chẳng khác gì nói nước nào có IQ cao thường có đường sắt cao tốc!

Nếu tôi so sánh một nhóm người uống sữa và một nhóm người không uống sữa và theo dõi sức khoẻ của họ, thì đơn vị phân tích ở đây là cá nhân. Nhưng nếu tôi so sánh các nước có lượng tiêu thụ TRUNG BÌNH về sữa và tỉ lệ TRUNG BÌNH về bệnh lí, thì đơn vị phân tích là quần thể. Kết quả phân tích từ quần thể không thể áp dụng cho cá nhân. Do đó, lấy mối tương quan tính trên nhiều quần thể mà suy luận cho cá nhân là một sai lầm rất căn bản về logic.

Cho đến nay, rất nhiều bằng chứng khoa học (14-15) đều cho thấy một cách nhất quán là sữa và các thực phẩm từ sữa như yogurt và phó mát vẫn là nguồn calcium quan trọng cho chúng ta, đặc biệt là trong lúc mới lớn. Sữa rất có lợi cho sức khoẻ, và bằng chứng thì rất rất nhiều, như bài tổng kết sau đây (16). Chứng cứ về lợi ích của sữa đến sức khoẻ nhiều đến nổi có tác giả khuyên không nên làm nghiên cứu thêm làm gì, mà chỉ nghiên cứu tác dụng của từng loại thực phẩm thôi (16). Trẻ em và thiếu niên cần phải tích tụ xương đầy đủ, chắc, dẻo để ngừa loãng xương và mất xương khi về già. Một trong những lí do nhiều người bị loãng xương lúc về già là do tích tụ không đủ xương lúc còn trẻ. Để tích tụ xương đầy đủ lúc còn thanh xuân, chúng ta cần calcium và vitamin D, và để có calcium chúng ta cần tăng cường những món ăn uống giàu chất calcium như sữa và rau xanh. Không có lí do gì và chẳng có bằng chứng khoa học nào để quan tâm đến pH trong sữa.

Sữa có ảnh hưởng đến tuổi có kinh?

Một trong những "huyền thoại" hay được lưu truyền ở Việt Nam là uống sữa làm cho thiếu niên (nữ) có kinh sớm. Tuy nhiên, không có bằng chứng khoa học nào để nói như thế. Bằng chứng khoa học cho thấy uống sữa không có liên quan gì đến tuổi có kinh.

Tuổi có kinh lần đầu và tuổi mãn kinh là hai đặc điểm nhân chủng rất thú vị. Tôi làm quen với hai đặc điểm này từ những năm đầu thập niên 1990s khi nghiên cứu về mối liên quan giữa "ovulation" và nguy cơ ung thư. Theo y văn thì những phụ nữ có kinh lần đầu sớm hoặc có tuổi mãn kinh trễ thì có nguy cơ ung thư tăng, nhưng mức độ tăng rất nhẹ. Do đó, tuổi có kinh nằm trong "radar" của giới nghiên cứu y khoa là có lí do từ ung thư, nhưng trong thực tế thì như tôi nói có lẽ chẳng đáng quan tâm.

Tuổi có kinh lần đầu có xu hướng giảm theo thời gian. Vào thời thế kỉ 19 (cụ thể là năm 1840), tuổi trung bình có kinh lần đầu là 16.5. Hiện nay, tuổi có kinh giảm xuống khoảng 13 tuổi, và không có thay đổi đáng kể trong nửa thế kỉ qua. Nói như thế để thấy rằng sự khác biệt về tuổi có kinh rất thấp giữa các cá nhân.

Nhưng tuổi có kinh có vẻ khác biệt giữa các sắc dân. Ở người da trắng, một nghiên cứu kinh điển trên 2510 thiếu niên tuổi từ 8 - 20 cho thấy tuổi trung bình có kinh lần đầu là 12.43 (17). Khoảng 90% thiếu niên có tuổi có kinh thấp hơn 13.75 tuổi. Nghiên cứu ở Tàu cho thấy tuổi có kinh ở thiếu niên Trung Hoa là 12.63 tuổi (18), tức cao hơn một chút so với thiếu niên Mĩ. Những dữ liệu trên đây cho thấy tuổi có kinh lần đầu giữa thiếu niên Âu Mĩ và Á châu chẳng khác nhau mấy.

Còn ở Việt Nam thì sao? Chúng tôi mới xong giai đoạn I của dự án "Vietnam Osteoporosis Study" (VOS), và trong đó cũng có hỏi về tuổi có kinh lần đầu. Kết quả phân tích trên 2712 phụ nữ cho thấy tuổi trung bình có kinh lần đầu là 12.9 (median 13). Khoảng 99% người cho biết tuổi có kinh lần đầu là từ 9 đến 14 tuổi. Tuy nhiên, đây là dữ liệu dựa trên lời khai của các phụ nữ, mà những người trên 70 thì có thể nhớ không rõ mấy. Nhưng nhìn chung thì kết quả này cũng rất nhất quán với y văn.

Quay trở lại vấn đề uống sữa có làm tăng tuổi có kinh lần đầu. Một nghiên cứu trên 5583 thiếu niên Mĩ tuổi từ 9 đến 14 và được công bố trên tập san chính thống cho thấy tuổi có kinh là khoảng 13, nhưng ở bất cứ lượng tiêu thụ nào, sữa không có liên quan đến tuổi có kinh (19). Phân tích chi tiết cho từng loại sữa cũng chẳng có mối liên quan.


Nhưng một phân tích số liệu của NHANES III thì kết luận rằng uống nhiều sữa có liên quan đến có kinh sớm (20). Nhưng khi đọc kĩ số liệu thì thấy tác giả kết luận không đúng. Trong phần kết quả, tác giả viết "Cox regression yielded no greater risk of early menarche among those who drank milk 'sometimes/varied' or daily vs. never/rarely (HR: 1.20, HR: 1.25, respectively)," tức là không có liên quan giữa tiêu thụ sữa và tuổi có kinh lần đầu. Bảng số 2 của bài báo cũng cho ra kết quả như thế. Nói chung, bài báo này phân tích hơi dở, cách trình bày không tốt, và kết luận thì chủ quan, không phù hợp với dữ liệu thực tế.

Tuổi có kinh lần đầu là một đặc điểm nhân chủng bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố (21). Những yếu tố quan trọng là di truyền, thành phần kinh tế, dinh dưỡng, luyện tập thể dục, trọng lượng cơ thể, v.v. Một số nghiên cứu phát hiện vài gen có liên quan đến tuổi có kinh. Một số gen có liên quan đến xương, như gen SPOCK, RANK, RANKL. Nhiều nghiên cứu cho thấy thiếu niên béo phì thường có tuổi có kinh sớm hơn so với thiếu niên không béo phì (và điều này cũng không khó để hiểu vì liên quan đến hormone). Do đó, nếu chỉ đánh giá một yếu tố như uống sữa mà không xem xét các yếu tố khác thì rất khó kết luận gì được.

Nói tóm lại, chứng cứ khoa học cho thấy uống sữa không có ảnh hưởng đến tuổi có kinh lần đầu. Tuổi có kinh lần đầu ở nữ thiếu niên dao động trong khoảng 12-13, và tuổi trung bình là ~12.5 tuổi.

Sữa và hormone tăng trưởng

Một số người tỏ ra lo ngại là trong sữa bò có hàm lượng hormone tăng trưởng (growth hormones). Nhưng có lẽ do họ đọc những thông tin trên mạng từ những website không vì mục đích khoa học và sức khỏe cộng đồng, nên mới lo ngại như thế. Trong thực tế thì chẳng có gì phải lo ngại về hormone tăng trưởng, vì nhiều thanh thiếu niên Việt Nam đang cần chúng.

Ít người biết rằng ở Việt Nam hiện đang có 36% trẻ em còi cọc, gần 20% là thiếu cân do thiếu dinh dưỡng (22). Những con số này cho thấy rõ ràng rằng Việt Nam vẫn là nước nghèo và thiếu ăn. Những người này chủ yếu là sống ở vùng quê, nhưng cũng có một số sống ở thành thị nhưng vẫn bị còi cọc do nghèo và thiếu ăn.

Những trẻ em còi cọc và thiếu cân là do thiếu hormone tăng trưởng. Thật vậy, IGF-1 (một hormone tăng trưởng) được xem là một chỉ số, một marker về còi cọc. Phần lớn hàm lượng IGF-1 là tiết ra từ gan, và được vận chuyển đến các mô khác để đóng vai trò của một hormone nội tiết. Một số thực phẩm chúng ta ăn uống có thể giúp tăng IGF-1, như protein trong sữa, cá, và gà. Trẻ em thiếu IGF1 là có nguy cơ còi cọc và chết sớm, nhưng trẻ em có quá nhiều IGF1 thì có nguy cơ ung thư khi về già.

Riêng sữa thì gần đây ở các nước phương Tây có vài nhóm ăn chay cho rằng thiếu niên uống sữa có nồng độ IGF-1 tăng. Nhưng họ không có chứng cứ khoa học nào cả, mà chỉ suy luận rằng bò được nuôi với một số thực phẩm kích thích tăng trưởng. Tuy nhiên, nghiên cứu trên người cho thấy những người uống sữa bò có nồng độ IGF-1 trong máu cao hơn người không uống sữa bò khoảng 10% (23). Nhưng người uống sữa đậu nành cũng có nồng độ IGF-1 tăng so với người không uống sữa. Do đó, sự gia tăng IGF-1 không phải là do sữa bò, mà có thể do các protein, chất khoáng hay các yếu tố khác liên quan đến rBGH.

FDA (Cục quản lí thực phẩm và dược phẩm Hoa Kì) khuyến cáo rằng sữa bò là hoàn toàn an toàn (2). Một nhóm chuyên gia cũng đi đến kết luận tương tự, rằng sữa bò và sản phẩm làm từ sữa có tác động tích cực đến sức khỏe, nhưng cũng có thể có vài tác động tiêu cực nhưng không đe dọa đến sức khỏe. Tính chung, họ vẫn khuyến cáo dùng sữa và các sản phẩm từ sữa để cải thiện sức khỏe (24). Thật ra, ở các nước phương Tây thì sữa được dùng hàng ngày cho hầu hết thực phẩm, từ nấu nướng đến pha cà phê.

Trong tình trạng nhiễu thông tin, chúng ta phải dựa vào khoa học, chứ không nên dựa vào những lời đồn đại chẳng có chứng cứ. Những website mà nhìn vào thấy toàn những từ cảm tính là không đáng tin cậy. Thông tin khoa học có nhiều loại, và cũng có khi "thượng vàng hạ cám", nên cần phải sàng lọc. Để sàng lọc và diễn giải thông tin khoa học cần phải có người am hiểu vấn đề. Chỉ có những thông tin được công bố trên các tập san y khoa có uy tín hay các hiệp hội chính thống và từ các nhóm nghiên cứu danh tiếng thì mới đáng trích dẫn, và tôi cố gắng cung cấp cho các bạn những thông tin như thế.

Ở nước ta, số trẻ em còi cọc lên đến 36%, số phụ nữ sau mãn kinh bị loãng xương là khá cao (30%). Calcium là nguồn quan trọng để đạt mật độ xương đỉnh lúc còn trẻ và phòng chống mất xương khi về già. Sữa là nguồn calcium rất quan trọng. Nhưng bổ sung calcium phải đi kèm với vitamin D.

===


(2) Bischoff-Ferrari H, et al. Milk Intake and Risk of Hip Fracture in Men and Women: A Meta-Analysis of Prospective Cohort Studies. J Bone Miner Res 2011; 26:833-839.






(8) Ho-Pham L, et al. Vitamin D status and parathyroid hormone in a urban population in Vietnam. Osteoporosis International, 2011;22:241–248.

(9) Nguyen HTT, et al. Vitamin D deficiency in northern Vietnam: Prevalence, risk factors and associations with bone mineral density. Bone 2012; 51: 1029–1034.




(13) Milk and acid-base balance: proposed hypothesis versus scientific evidence. J Am Coll Nutr. 2011 Oct;30(5 Suppl 1):471S-5S. Nguồn: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22081694.





(17) Chumlea WC, et al. Age at menarche and racial comparisons in US girls. Pediatrics. 2003 Jan;111(1):110-3.


(19) Carwile JL, et al. Milk Consumption after Age 9 Years Does Not Predict Age at Menarche. J Nutr. 2015 Aug; 145(8): 1900–1908.


(21) Dossus L, et al. Determinants of age at menarche and time to menstrual cycle regularity in the French E3N cohort. Ann Epidemiol. 2012 Oct;22(10):723-30.




Chú ý tôi không bàn việc cho con uống sữa mẹ mà tôi nghĩ là rất tốt.

6 comments:

Vietnam Product said...

Thời buổi của tự do ngôn luận nên ai cũng có quyền phát ngôn. Nhà khoa học trước khi nói đều phải đọc rất nhiều, nghĩ rất nhiều, chưa đủ tự tin thì chưa dám nói, nói rồi vẫn thường xuyên xem lại vì sợ sai.

Còn đa số người bình thường? Họ...ngại đọc! Họ cần ai đó nói ngắn gọn cho họ biết là: Nên hay Không Nên. Tại sao? - Thì ngắn gọn thôi. Kiểu như: Không nên uống sữa! Tại Sao? - Vì nó không có lợi gì cho xương! Tới đây dừng! Không hỏi gì thêm.

Ở cái xã hội mà từ "tiến sĩ giấy" quá phổ biến thì người ta lại sinh nghi đối với lời của mấy ông tiến sĩ. Thành ra lời của tiến sĩ có khi còn thấp hơn giá trị của..."lời đồn"!

Có lẽ GS ở nước ngoài nhiều, có về Việt Nam cũng chỉ tiếp tục với tầng lớp trí thức "bên trên" nên mới thấy vấn đề này hơi lạ. Chứ ở Việt Nam thì những tin "bá đạo", bất chấp khoa học này xuất hiện rất rất là nhiều.

Khi mà người ta không đủ thời gian để hiểu, để biết hoặc không đủ hứng thú để tìm hiểu thì họ chỉ chọn Tin hay Không tin mà thôi. Và khi đó, "Cái sai mà nói nhiều quá cũng thành đúng". Và điều này chắc chắn xảy ra nếu những người hiểu biết không chịu lên tiếng. Lên tiếng ở đây là phải đủ lớn, đủ vang đến át được những tiếng sai kia.

Mới đây, có tin là các vị "trưởng giáo" của chính thống giáo Nga vẩy nước thánh lên máy tính để ngăn chặn WannaCry, Ransomeware. Đây là ví dụ cho thấy khoa học ngày nay vẫn còn "nhỏ bé" lắm!

Vietnam Product said...

Thưa GS, GS có một nghiên cứu về người ăn chay có bị ảnh hưởng về độ loãng xương hay không. Theo nghiên cứu là không. Mà thông thường ăn chay có thể hiểu là không uống sữa hoặc ít uống sữa. Vậy thì kết quả của bài báo đó với bài báo này có gì mâu thuẫn hay không?

Anonymous said...

Web site mà có tên là "saveourbones" thì có lẽ chỉ chuyên viết những chuyện vì hậu ý hay chủ đích, chứ không phải dựa trên thông tin đáng tin cậy. Thế nhưng nếu cũng đoạn tương tự như trên mà do trang web từ Harvard, và được Walter Willett, chủ nhiệm bộ môn Dinh Dưỡng tại trường Harvard T.H. Chan School of Public Health thì xin GS cho biết ý kiến.
http://www.health.harvard.edu/staying-healthy/how-much-calcium-do-you-really-need

Tuan Nguyen said...

An chay và loãng xương: Đó là nghiên cứu của chúng tôi (ba bài đăng trên American Journal of Clinicai Nutrition, European Journal of Clinical Nutrition, và Osteoporosis International). Trong nghiên cứu đó chúng tôi thấy người ăn chay (các sư cơ trong chùa) có mật độ xương thấp hơn người ăn mặn khoảng 3%, nhưng khác biệt này không có ý nghĩa lâm sàng. Do đó, chúng tôi kết luận rằng ăn chay không gây tác hại đến xương. Nhưng người ăn chay thì lại thiếu calcium rất nhiều; trung bình lượng calcium từ thức ăn của họ chỉ có 300 mg (mà liều lượng cần thiết là 1000 mg).

Bài viết của Gs W. Willett là rất đáng tin cậy. Cá nhân ông là một nhà dinh dưỡng có lẽ là số 1 (hay hàng đầu) thế giới. Ông có nhiều nghiên cứu được trích dẫn hàng ngàn lần. Tôi không rõ ông còn làm việc, vì mấy năm nay tôi không gặp ông trong hội nghị loãng xương bên Mĩ. Trong website trên, ông ấy cũng có nói rằng calcium và vitamin D phải đi đôi: "One thing the studies have taught us is that both calcium and vitamin D are essential in building bone."

Anonymous said...

Tôi thấy trong bài viết của Harvard, có câu trích từ GS Willett cho biết là ông ấy đồng ý với lời khuyên của Tổ Chức Y Tế Thế Giới là nên duy trì lượng tiêu thụ hàng ngày về Calcium ở mức 500 mg/ngày.
Hơn nữa, có nghiên cứu cho thấy là người Nhật tiêu thụ trung bình 550 mg calcium/ngày (http://stroke.ahajournals.org/content/strokeaha/37/1/20.full.pdf).
Như vậy, cái liều lượng tiêu thụ 1000 mg/ngày theo như bộ y tế ở bên Mỹ vẫn đưa ra có thật sự là "tối ưu" không, thưa GS?

Vietnam Product said...

Như vậy, em có thể hiểu rằng thiếu canxi "rất nhiều" cũng chưa chắc bị loãng xương? Như ở người ăn chay? Như vậy mức canxi 1000mg kia có ý nghĩa thế nào? Liệu người ăn chay có bị thiếu hụt canxi trong máu? Nếu vẫn không thiếu hụt thì liệu có nên xem lại 1000mg là cần thiết hay không? Bởi vì ăn 300mg Canxi mà họ vẫn không sao cả?!