Friday, October 13, 2017

Những điểm mới trong Hội nghị loãng xương Hoa Kì lần thứ 40 (40th ASBMR Annual Meeting, Denver 2017)



Hội nghị thường niên lần thứ 40 của [hội] American Society for Bone and Mineral Research (ASBMR) năm nay diễn ra ở Denver (Colorado) từ ngày 8/9 đến 11/9/2017. Năm nay, hội nghị thu hút được khoảng 4000 đại biểu (so với các năm trước thường từ 5000 đến 6000). Mặc dù hội mang danh là Hoa Kì, nhưng đại biểu thì đến từ khắp nơi trên thế giới. Năm nay, số đại biểu từ Á châu và đặc biệt là Trung Đông giảm rõ rệt, có lẽ do hiệu ứng Trump. Ngay cả một số người tôi quen biết từng dự hội nghị này suốt thời gian 10 năm qua, nhưng năm nay họ không tham dự, chỉ vì ông Trump còn làm tổng thống. Cá nhân tôi biết một giáo sư nổi tiếng ở Úc nhưng gốc Đức (ông này và bên nội ông Trump là cùng làng quê bên Đức) nhất định không tham dự hội nghị vì yếu tố Trump!



Bỏ chuyện chính trị qua một bên, hội nghị năm nay có nhiều điểm hay và cái mới. Những điểm mới chủ yếu là trong nghiên cứu cơ bản, trong chẩn đoán, trong điều trị bệnh loãng xương và các bệnh liên quan. Dĩ nhiên, tôi không thể nào duyệt qua các báo cáo trong hội nghị (vì tôi không thể nào hiểu tất cả), mà chỉ có thể điểm qua những báo cáo chính nằm trong "radar" quan sát cá nhân. Mỗi hội nghị như thế này đặt ra rất nhiều vấn đề và bài học, và tôi hi vọng rằng những chủ đề mà tôi điểm qua sau đây cũng làm cảm hứng cho các nghiên cứu năm tới của các đồng nghiệp bên nhà.

1. Gãy xương đùi không tiêu biểu

Một trong những chủ đề được quan tâm trong hội nghị năm nay là vấn đề gãy xương đùi không tiêu biểu (atypical femur fracture, AFF). Đây cũng là vấn đề làm "đau đầu" rất nhiều người trong giới nghiên cứu về xương và tốn khá nhiều giấy mực trong quá khứ. Câu chuyện về AFF bắt đầu từ khoảng 10 năm trước, khi thuốc bisphosphonates là (đến nay vẫn là) liệu pháp hàng đầu để điều trị loãng xương và giảm nguy cơ gãy xương. Bx (viết tắt của bisphosphonates) được khám phá từ thế kỉ 19 ở Đức, nhưng mãi đến năm 1969 thì mới được nghiên cứu và thử nghiệm trong y học. Năm 1969, thuốc etidronate được sử dụng cho điều trị hội chứng myositis ossificans progressiva ở trẻ em (và thành công). Sau này, thử nghiệm trên bệnh nhân loãng xương, Bx được "chứng minh" là loại thuộc rất có ích trong việc ức chế các tế bào huỷ xương, và qua đó giảm mất xương, giảm nguy cơ gãy xương. Bằng chứng mới đây từ nghiên cứu của chúng tôi còn cho thấy Bx có thể giảm nguy cơ tử vong, nhưng đây là một vấn đề còn trong vòng tranh cãi. Có thể nói không ngoa rằng sự ra đời của Bx là một cuộc cách mạng trong điều trị loãng xương, vì trước đó chẳng có thuốc nào đặc trị cho loãng xương, một bệnh được WHO xem là thứ hai về qui mô và chi phí (sau bệnh tim mạch). Trong thực tế, Bx đã góp phần làm giảm hàng triệu ca gãy xương trên thế giới, kể cả Việt Nam.

Nhưng đến giữa đầu thập niên thế kỉ 21, sau trên 20 năm dùng Bx, thì đã có tín hiệu cho thấy Bx có thể gây tác hại ngoài mong muốn. Năm 2005, Odvina và đồng nghiệp báo cáo ca AFF đầu tiên, nhưng lúc đó chẳng ai chú ý. Năm 2007 một nhóm chuyên gia phẫu thuật chỉnh hình báo cáo một ca rất đặc biệt, vì bệnh nhân loãng xương được điều trị bằng alendronate (một dạng Bx) bị gãy xương lúc đó họ gọi là "subtrochanteric insufficiency fractures", và họ cẩn thận viết trên tựa đề là "a caution" (một cảnh báo) (1). Kể từ đó đến nay, có nhiều ca khác được báo cáo, không chỉ ở bệnh nhân người da trắng mà còn ở người châu Á. Gần đây, có ít nhất 2 ca bệnh ung thư cũng bị AFF được báo cáo. Những tiêu chuẩn sau đây được xem là AFF (xem hình):

• Không phải do trauma (như tai nạn xe cộ);
• Xảy ra ở vùng subtrochanter (thay vì femoral neck);
• Gãy "xà ngang" (transversal fracture); và
• Dạng non-communited.

Tuy nhiên, trong thực tế, tính tương đối so với số bệnh nhân dùng Bx, thì số ca AFF là rất thấp. Một nghiên cứu ở Mĩ cho thấy cứ 100,000 bệnh nhân điều trị bằng Bx một năm thì có khoảng 6 ca bị AFF. Tuy nhiên, ở bệnh nhân ung thư thì tỉ suất này có vẻ cao hơn, có thể lên đến 1.2% (2). Nhưng dù số ca rất thấp như thế, sự xuất hiện của AFF ở bệnh nhân loãng xương cũng đủ làm cho bệnh nhân và bác sĩ phải quan tâm. Trong thời gian qua, đã có nhiều hội đồng y khoa trong hiệp hội ASBMR được thành lập và nghiên cứu kĩ về các yếu tố liên quan đến AFF. Vấn đề là vì AFF xảy ra quá hiếm, nên đứng trên phương diện dịch tễ học, rất khó mà chỉ ra chính xác yếu tố nào có liên hệ nhân quả và yếu tố nào là ngẫu nhiên. Một yếu tố hiển nhiên là đại đa số những bệnh nhân bị AFF là những người được điều trị bằng Bx. Không giống như trường hợp hoại từ xương hàm (ONJ) mà bệnh nhân thường dùng Bx ở liều lượng cao và thường là bệnh nhân ung thư, AFF có thể xảy ra ở bệnh nhân dùng Bx với liều lượng thấp ở bệnh nhân loãng xương. Và, vì có rất nhiều bệnh nhân loãng xương được điều trị bằng Bx nên sự thật trên, chưa biết là mối liên hệ nhân quả hay không, đã làm cho giới nghiên cứu về loãng xương quan tâm đặc biệt.

Trong hội nghị năm nay, có một báo cáo theo tôi là đáng chú ý, vì nhóm tác giả báo cáo 102 ca AFF (khá nhiều) ở Quebec. Đây là những bệnh nhân được điều trị bằng Bx trong vòng 5 năm qua. Đa số (95%) bệnh nhân là người da trắng, tuổi trung bình là 69. Tất cả 102 bệnh nhân đều dùng Bx tính trung bình là 10.4 năm. Trong số 102 ca, có 154 xương bị gãy, và trong số 102 ca, 71% vẫn còn đau đớn sau khi phẫu thuật chỉnh hình. Nhìn qua những chỉ số sinh hóa và chu chuyển xương mà tác giả báo cáo, tôi thấy rất bình thường, chẳng có dấu hiệu nào đáng chú ý cả. Như vậy, các marker chu chuyển xương không giúp gì cho bác sĩ trong việc nhận dạng các bệnh nhân có nguy cơ cao. Thật vậy, ngay cả nhóm tác giả cũng không tìm ra yếu tố nguy cơ nào mới để có thể giúp bác sĩ trong việc quản lí bệnh nhân tốt hơn.


Ngoài báo cáo về đặc điểm lâm sàng AFF, còn có hàng loạt (trên 20 nghiên cứu) phân tích AFF từ góc nhìn của các chuyên gia phẫu thuật, xương khớp học, nội tiết học, di truyền học, và cả kĩ sư (engineering). Các kĩ sư dùng "công nghệ" của họ, như finite element analysis, để phân tích sự phân bố chất khoáng của các xương bị gãy AFF và hi vọng phát hiện được những đặc điểm quan trọng. Tuy nhiên, có lẽ do họ không am hiểu thiết kế nghiên cứu và ý nghĩa lâm sàng, nên kết quả của họ có khi rất khó diễn giải. Họ làm nghiên cứu nhưng thiếu nhóm chứng, và những gì họ quan sát chỉ mang tính thống kê mô tả. Tuy nhiên, tôi thấy thích thú một điều là qua kết quả họ phân tích, các bệnh nhân AFF thường có cortical thickness (độ dày của xương) khá cao hơn bình thường! Đáng lí ra chúng ta kì vọng cortical thinness (mõng) chứ không phải dày. Vả lại, Bx đâu có liên quan gì đển cortical thickness. Điều này cho thấy một trong 3 giải thích sau là khả dĩ: (1) mô hình FEA của họ sai; (2) Bx ức chế các tế bào hủy xương quá lâu, và do đó làm thay đổi cơ cấu collagen trong xương, làm cho xương giòn hơn, nên dù xương dày mà vẫn bị dễ gãy; hoặc (3) còn có yếu tố khác ngoài Bx.

Yếu tố khác đó có thể là gen. Nỗ lực tìm gen liên quan đến AFF đã được thực hiện từ hơn 5 năm qua, nhưng gen được phát hiện không mang tính "tái lập" (reproducibility), nên cho đến nay có thể nói là chúng ta vẫn chưa biết gì về mối liên hệ giữa gen và AFF. Có một báo cáo trong hội nghị theo tôi thấy là thú vị, nhóm tác giả thực hiện một nghiên cứu bệnh chứng GWAS. Nhóm bệnh gồm 12 bệnh nhân AFF và nhóm chứng gồm có 54 người từng được điều trị bằng Bx nhưng không bị AFF. Khi họ scan hơn 5.58 triệu biến thể gen (genetic variants) họ phát hiện 20 biến thể có liên quan với AFF (dựa vào trị số P). Điều thú vị là những gen này chưa từng được biết có liên quan với xương trước đây. Khi tôi hỏi họ là 20 biến thể này có thể giúp chúng ta phát hiện các bệnh nhân AFF sớm hơn, họ nói là chưa biết. (Thật ra, cách họ trả lời cho thấy họ nghĩ chưa đến và chưa làm, chứ không hẳn là chưa biết). Theo đánh giá của tôi, nghiên cứu này tuy có kết quả thú vị, nhưng vì tất cả các biến thể nằm trong vùng "non-coding" và mức độ ảnh hưởng (effect size) quá thấp, cùng với số cỡ mẫu cũng quá khiêm tốn, nên có thể nói rằng cho đến nay, chúng ta vẫn chưa biết gen nào có liên quan đến AFF. Đây chính là một khoảng trống tri thức để các nhà nghiên cứu khác theo đuổi và có những đóng góp có ý nghĩa cho y học.

Tóm lại, liên quan đến AFF, những nghiên cứu được báo cáo trong hội nghị ASBMR lần này chỉ mang tính "incremental," chứ không phải "breakthrough". Các bạn có thể đọc thêm hướng dẫn của ASBMR (3) để biết thêm chi tiết. Tuy nhiên, những kiến thức incremental đó cho phép chúng ta nhận dạng vài yếu tố nguy cơ liên quan đến gãy xương đùi không tiêu biểu như sau:

• Cao tuổi (trên 65), thường là nữ giới;
• Xương hơi dày (cortical thickness);
• Thường bị các bệnh liên quan đến collagen;
• Hay dùng corticosteroid;
• Dùng thuốc bisphosphonates trên 5 năm.

Trong đó, yếu tố nguy cơ lớn nhất là dùng bisphosphonates dài hạn. Tuy nhiên, tôi phải nhấn mạnh là nguy cơ bị AFF rất rất thấp; trong số 100 ngàn người dùng Bx, chỉ có khoảng 6 người bị AFF. Do đó, vấn đề lợi ích (giảm nguy cơ gãy xương) và tác hại (AFF) cần phải được xem xét cẩn thận để đi đến quyết định tối ưu.

2. Vấn đề điều trị và thuốc mới

Hội nghị ASBMR năm nào cũng dành khá nhiều thời gian cho vấn đề điều trị. Có hai vấn đề được đặt ra năm nay: thuốc mới trong nhóm anabolic (tức tăng tạo xương) và vấn đề "treatment gap". Tôi sẽ nói về treatment gap trước. Một vấn nạn hiện nay là rất nhiều bệnh nhân có nguy cơ gãy xương cao, nhưng họ không được điều trị.

Theo guidelines hiện nay, những người sau đây cần được điều trị: (i) những bệnh nhân đã bị gãy xương, bất kể aBMD thấp cao cỡ nào; (ii) những cá nhân có chỉ số T mật độ xương thấp hơn -2.5, tức loãng xương; (iii) những cá nhân có mật độ xương thấp và đang dùng các thuốc như corticosteroid có ảnh hưởng đến chuyển hoá xương. Cần nói lại rằng những người đã bị gãy xương họ có nguy cơ bị gãy xương lần thứ hai rất cao, nên họ nên được điều trị. Đối với nhóm thứ hai (loãng xương) và thứ ba, điều trị nhắm đến mục tiêu giảm nguy cơ gãy xương. Thế nhưng trong thực tế, có đến 70% những bệnh nhân đã gãy xương mà không được điều trị, thậm chí không dùng calcium và vitamin D! Ở Việt Nam, một nghiên cứu trước đây của chúng tôi cho thấy gần 100% bệnh nhân gãy cổ xương đùi không được điều trị bằng các thuốc như Bx! Tình trạng này được xem là khủng hoảng, không chỉ ở Việt Nam mà toàn cầu. Do đó, hội nghị dành khá nhiều thời gian để bàn luận vấn đề và tìm cách khắc phục tình hình. Một trong những sáng kiến là thành lập "Fracture Liason Service" (FLS), làm đầu mối liên lạc giữa bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ nội khoa và y tá để nhận dạng những bệnh nhân gãy xương cần được điều trị. Có vài nghiên cứu cho thấy FLS có hiệu quả giảm nguy cơ gãy xương và tăng tuổi thọ cho bệnh nhân. Tôi nghĩ mô hình FLS này cũng có thể triển khai ở Việt Nam, nhưng đòi hỏi phải có sự phối hợp giữa các bác sĩ và hội loãng xương.

Về điều trị, những thuốc trong nhóm anabolic (tức tạo xương) là "ngôi sao" của năm. Những thuốc trong nhóm này có thể kể đến Teriparatide (tức hormone PTH) và romosozumab. Hiện nay thì romosozumab chưa được FDA phê chuẩn vì họ cần thêm dữ liệu. Nhưng công ti Amgen đã có thuốc denosumab (Dmab) -- một loại antiresorptive trên thị trường. Amgen là nhà tài trợ "vàng" của năm nay, nên có lẽ không ngạc nhiên khi thấy nhiều nghiên cứu về loãng xương liên quan đến thuốc denosumab. Công bằng mà nói, không phải chỉ vì vị thế tài trợ vàng, mà do hiệu quả của denosumab rất tốt so với các thuốc khác, nên nó được chú ý nhiều hơn trong thời gian gần đây. Hiệu quả của denosumab trong việc giảm nguy cơ gãy xương thì đã rõ ràng, do đó, năm nay nhiều nhóm nghiên cứu tập trung vào hiệu quả của denosumab đối với các khía cạnh khác như bone strength và cấu trúc xương.

Hiệu quả của Dmab trong phòng ngừa loãng xương và tăng mật độ xương thì đã được "chứng minh" rồi. Năm nay, các nghiên cứu tiếp theo chủ yếu tập trung vào hiệu quả của Dmab trên bệnh nhân ung thư, bệnh nhân suy thận mãn tính, và bệnh nhân đã được thay khớp háng. Như kì vọng, tất cả các nghiên cứu này đều cho thấy Dmab có hiệu quả giảm nguy cơ gãy xương ở các nhóm bệnh nhân trên. Chẳng những giảm nguy cơ gãy xương, mà Dmab có vẻ còn tăng sức mạnh của xương. Nói chung, giới bác sĩ lâm sàng từ nay đã có thêm một "vũ khí" lợi hại là Dmab để phòng chống loãng xương cho phụ nữ sau mãn kinh. Nếu bệnh nhân không đáp ứng hay quan tâm đến tính an toàn của Bx thì Dmab có lẽ là liệu pháp thay thế. Tuy nhiên, theo tôi biết thì Dmab chưa có mặt ở Việt Nam.

HRT (thay thế hormone) có vẻ ... come back! Có lẽ nhiều người trong chuyên ngành biết rằng HRT từng có thời được xem gần như là "thần dược". Lí do được đánh giá cao như vậy là do các dữ liệu từ các nghiên cứu quan sát cho thấy phụ nữ [sau mãn kinh] dùng HRT có tuổi thọ tốt hơn, ít mắc bệnh tim mạch, ít bị ung thư, và ít bị gãy cổ xương đùi hơn những người không dùng. Thế nhưng đùng một cái công trình nghiên cứu RCT có tên là Women's Health Initiatives cho thấy thật ra HRT tăng nguy cơ ung thư vú, tăng nguy cơ bệnh tim mạch, tăng nguy cơ Alzheimer, nhưng giảm nguy cơ gãy xương; tính chung thì hại nhiều hơn lợi. Thế là HRT không còn được xem là thần dược nữa. Tuy nhiên, câu chuyện HRT không dừng ở đó, vì sau này có rất nhiều tranh luận chung quanh lợi và hại (nếu có) của HRT, và có thể nói rằng trong y khoa có 2 phe rõ rệt. Phe ủng hộ hay có cảm tình với HRT là các bác sĩ sản phụ khoa. Phe chống HRT tới cùng là nội tiết và xương khớp. Dĩ nhiên, trong mỗi phe cũng có những con cừu đen, nhưng nhìn chung là có hai phe như thế.

Năm nay, trong hội nghị ASBMR có một báo cáo về hiệu quả và tính an toàn của HRT gây nhiều chú ý. Câu hỏi nhà nghiên cứu muốn trả lời là: HRT có giảm nguy cơ tử vong sau 18 năm theo dõi? Họ phân tích dữ liệu từ 2 nghiên cứu RCT ở hơn 23000 phụ nữ tuổi từ 50 đến 79 trong thời gian 1993-1998 đến 2014. Kết quả cho thấy tỉ lệ tử vong ở nhóm HRT là 27% so với nhóm giả dược là ~28%, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Khi phân tích tử vong vì ung thư, tim mạch cũng không có sự khác biệt giữa hai nhóm. Nói cách khác, HRT chẳng khác gì giả dược!

Nhưng điều làm tôi buồn cười là khi lên báo chí, họ chạy cái tít "Up to 7 years of hormone therapy is safe for postmenopausal women, new data show" (Dùng HRT đến 7 năm là an toàn cho phụ nữ) (4). Công trình nghiên cứu nhằm trả lời câu hỏi về tử vong, chứ không phải an toàn. Cách đặt tựa đề này gọi là "spin". Thêm một lí do để cẩn thận với những gì báo chí viết. Nhà báo Việt Nam cũng cần phải cẩn thận, đừng dịch những bài báo kiểu này mà không đọc nghiên cứu gốc.


3. Cấu trúc xương

Một khía cạnh, cũng có thể nói là "lĩnh vực" nghiên cứu loãng xương, được hội nghị dành ra nhiều thì giờ để bàn luận là cấu trúc xương và bone strength. Trong một thời gian dài, chuyên ngành loãng xương xoay quanh đo lường mật độ xương (bone mineral density, hay BMD). Một cách đơn giản, BMD là lượng khoáng chất tính trên cm vuông xương. (Thật ra, thuật ngữ "density" là sai, bởi vì đáng lí ra nó được dùng cho thể tích xương hay cm^2). Nhưng vì công nghệ dual energy x-ray absorptiometry (DXA) không thể ước tính thể tích xương, nên chúng ta phải dùng thuật ngữ đó để chỉ BMD hay nói đúng hơn là "areal BMD" (aBMD).

aBMD dù là một đo lường 'sai', nhưng trong thực tế nó phản ảnh rất tốt sức mạnh của xương (bone strength). Sức mạnh của xương là một yếu tố rất quan trọng, bởi vì chúng ta bị gãy xương là do xương không đủ mạnh để chịu một lực tác động lên nó. Do đó, nếu chúng ta đo được sức mạnh của xương thì chúng ta có trong tay chìa khoá để hiểu về loãng xương. Nghiên cứu trên chuột cho thấy aBMD có liên quan mật thiết với bone strength, với hệ số tương quan lên đến 0.9. Nói cách khác, chỉ cần biết aBMD chúng ta có thể biết được bone strength của một cá nhân. Do đó, công nghệ DXA đã có những đóng góp hết sức quan trọng cho chuyên ngành loãng xương. Đó cũng chính là lí do tại sao suốt 30 năm liền (và cho đến ngày nay), rất nhiều nghiên cứu cơ bản và nghiên cứu lâm sàng xoay quanh giải thích aBMD và vai trò của aBMD trong việc chẩn đoán và điều trị loãng xương.

Nhưng cái hạn chế của aBMD là nó không cung cấp cho chúng ta thành phần xương. Có hai loại xương trong cơ thể của chúng ta: cortical bone hay lamellar bone (xương đặt) và xương xốp hay cancellous bone (trabecular bone). Ví dụ như xương đùi chủ yếu là cortical bone, còn xương cột sống chủ yếu là xương xốp. Hai loại xương này phản ứng khác nhau và có cơ chế chuyển hoá rất khác nhau. Các loại thuốc điều trị loãng xương thường có hiệu quả tăng trabecular bone hơn là cortical bone. Ngoài ra, sức mạnh của xương thường phản ảnh qua cortical bone hơn là trabecular bone. Do đó, để hiểu biết cơ chế của bệnh loãng xương, chúng ta cần phải có một phương tiện khác để phân biệt hai loại xương.


-->
Hình 1 cho thấy hai xương (nữ bên trái, nam bên phải) có mật độ xương (aBMD) như nhau, nhưng xương nam lớn hơn xương nữ, và mật độ xương tính trên thể tích (vBMD) thì nam thấp hơn nữ. Điều này cho thấy đo mật độ xương bằng máy DXA (tức aBMD) có thể dẫn đến sai lầm trong chẩn đoán bệnh loãng xương, nhất là bệnh nhân với bệnh thận mãn tính.

Phương tiện đó là quantitative computed tomography (QCT). Với công nghệ QCT, chúng ta có thể đo lường thể tích xương (volumetric BMD hay vBMD), cơ cấu xương (cortical và trabecular) một cách rất chính xác. Hai bệnh nhân có thể có cùng aBMD, nhưng vBMD có thể rất khác nhau, vì QCT có thể đo xương 3 chiều. Trong thời gian khoảng 10 năm qua, công nghệ QCT đã được ứng dụng ở nhiều nơi trên thế giới, và có nhiều nghiên cứu đã được thực hiện. Nói chung, các nghiên cứu này cho thấy vBMD đo bằng QCT phản ảnh sức mạnh của xương tốt hơn aBMD. Ngoài ra, nó còn cho phép chúng ta nghiên cứu bệnh lí loãng xương ở những bệnh nhân ung thư, suy thận, tiểu đường tốt hơn aBMD, bởi vì nó cung cấp cho chúng ta nhiều thông tin. Máy QCT cũng có thể ước tính bone strength rất chính xác mà máy DXA không thể nào cung cấp được. Do đó, năm nay nghiên cứu về bone strength và QCT được "trình làng" rất nhiều trong hội nghị ASBMR. Tính ra, có hơn 200 báo cáo về lĩnh vực mới và đầy hào hứng này. Có báo cáo bên Pháp cho thấy vBMD đo bằng QCT cũng có khả năng tiên lượng gãy xương như aBMD.

Labo của chúng tôi ở ĐH Tôn Đức Thắng có máy pQCT để đo vBMD và cấu trúc xương. Năm nay, trong hội nghị, nhóm nghiên cứu VOS (Vietnam Osteoporosis Study) có đóng góp một bài quan trọng về sự evolution của cấu trúc xương theo độ tuổi ở người Việt. Không ngờ bài này được ban tổ chức chú ý và được cho trình bày 2 lần. Lần thứ nhất trong một hội thảo chuyên đề về bone strength, lần hai là trong hội nghị chính. Bài này đã được gửi cho một tập san lớn, và hi vọng sẽ được công bố (chỉ hi vọng thôi).

Nếu không có máy QCT thì cũng có thể ước tính bone strength bằng các nguyên lí engineering. Năm nay, có nhiều mô hình được đề xướng để ước tính sức mạnh của xương. Phần lớn các mô hình này dùng các thuật toán như finite element analysis (FEA) trên các scan và quang tuyến X để ước tính sức mạnh của xương. Ngoài ra, cũng có một phần mềm thương mại của hãng Medimap (Thụy Sĩ và Pháp) có thể phân tích phân bố khoáng chất trên X quang cổ xương đùi và cả khớp xương để ước tính chỉ số xương xốp, có thể có ích cho việc nghiên cứu và đánh giá nguy cơ thoái hóa khớp. Nhưng vì đây là software thương mại, nên họ không cho chúng ta biết phương pháp phân tích cụ thể là gì! Tuy nhiên, vì người làm software này là một người Việt (nói tiếng Việt không rành) nên chúng tôi đã tranh thủ nhờ cô ấy phân tích cho khoảng 70 ca miễn phí! Có đồng hương Việt ở trời Tây nhiều khi cũng rất có ích.

4. Đánh giá nguy cơ gãy xương

Tôi thấy chuyên ngành loãng xương đang đi về hướng đánh giá nguy cơ gãy xương hơn là chẩn đoán loãng xương. Xu hướng này cũng giống như bên tim mạch và ung thư học, tức đánh giá nguy cơ mắc bệnh dựa vào nhiều yếu tố nguy cơ, thay vì chẩn đoán chỉ dựa vào một yếu tố duy nhất. Mà, muốn đánh giá nguy cơ thì cần phải có mô hình tiên lượng (predictive models). Trong chuyên ngành loãng xương có hai mô hình tiên lượng chính: mô hình Garvan và mô hình FRAX. Mô hình Garvan do lab chúng tôi phát triển vào năm 2007 (tức 10 năm trước), còn mô hình FRAX là do Giáo sư Kanis và cộng sự thuộc trường Sheffield làm và công bố vào năm 2008. FRAX được lấy danh nghĩa Tổ chức y tế thế giới (WHO) nên được phổ biến rộng rãi hơn Garvan (tuy nhiên sau này WHO tuyên bố rằng họ chẳng "endorse" mô hình FRAX). Nhiều nghiên cứu validation hai mô hình trên cho thấy mô hình Garvan tiên lượng chính xác hơn FRAX. Mô hình FRAX thường đánh giá nguy cơ gãy xương thấp hơn thực tế đến 50%, còn Garvan thì cao hơn thực tế khoảng 1-5%.

Năm nay cũng có khá nhiều nghiên cứu áp dụng mô hình Garvan và FRAX trong tiên lượng gãy xương và các mục tiêu khác. Phần lớn các nghiên cứu này đều cho rằng cả hai mô hình đều có khả năng tiên lượng gãy xương như nhau. Nhưng có một nghiên cứu đặc biệt thú vị vì kết luận rằng cả hai mô hình Garvan và FRAX đều ... vô dụng. Đó là nghiên cứu nổi tiếng Women's Health Initiatives (WHI), họ áp dụng hai mô hình để đánh giá nguy cơ gãy xương và đối chiếu với thực tế thì thấy cả hai mô hình có độ nhạy và độ đặc hiệu rất thấp. Tôi xem kĩ nghiên cứu này thì thấy họ ứng dụng sai mô hình Garvan! Lí do là mô hình Garvan chỉ dành cho người 60 tuổi trở lên, còn nghiên cứu của họ là phụ nữ 50 tuổi trở lên.

Dù "tích cực" hay "tiêu cực", tôi phải thú nhận là dạo qua những nghiên cứu có đề cập đến Garvan cũng làm mình ... ấm lòng. Có một ông giáo sư thuộc trường Univ California @ San Francisco (UCSF) nói rằng mô hình Garvan đã góp phần làm giảm gãy xương và cứu bệnh nhân ở qui mô toàn cầu. Anh ấy nói với người khác, chứ không phải với tôi, nên chắc là một suy nghĩ thật.

Ngoài ra, còn có những nghiên cứu về gãy xương ở bệnh nhân ung thư, suy thận mãn tính, và COPD. Nghiên cứu trên bệnh nhân ung thư cho thấy trước khi chẩn đoán ung thư thì nhóm này có nguy cơ gãy xương thấp hơn nhóm không bị ung thư, nhưng sau khi chẩn đoán ung thư thì nguy cơ gãy xương tăng từ 10 đến 50%. Bệnh nhân COPD và suy thận mãn tính thường có nguy cơ gãy xương cao, nhưng các bác sĩ thường xao lãng vấn đề xương khi họ điều trị các bệnh nhân này. Do đó, những kết quả mới nhất có hiệu quả nhắc nhở các bác sĩ lâm sàng phải chú ý đến sức khỏe xương của những bệnh nhân ung thư, COPD và suy thận mãn tính. Loãng xương ở bệnh nhân suy thận mãn tính là một vấn đề rất thú vị, và tôi hi vọng sẽ có dịp quay lại sau.

Tóm lại, sau mấy ngày đi phó hội ở Denver, tôi có vài nhận xét và tóm tắt cho những bạn nào chưa có dịp đi phó hội lần này. Nhìn chung, hội nghị vừa qua có vài điểm mới, chủ yếu là thuốc điều trị chứ các lĩnh vực khác thì chưa có gì "đột phá" cả. Riêng nhóm nghiên cứu của tôi thì qua hội nghị này cũng đã nảy sinh ra vài chủ đề để nghiên cứu trong năm tới. Cá nhân tôi thì lần này được đề cử và đắc cử vào hội đồng biên tập của tập san J Bone Miner Res nhiệm kì 3 (2018-2022), lần này tôi sẽ làm Assoc Editor phụ trách lĩnh vực genetics và genomics. Thế là tôi đã phục vụ cho JBMR 10 năm và nay thêm 5 năm nữa; sau nhiệm kì này chắc sẽ nghỉ để nhường cho người khác.

-->


===

(1) Goh SK, et al. Subtrochanteric insufficiency fractures in patients on alendronate therapy: a caution. J Bone Joint Surg Br. 2007; 89:349–53.

(2) Donnelly E, et al. Atypical Femoral Fractures: Epidemiology, Etiology, and Patient Management. Curr Opin Support Palliat Care. 2012 Sep; 6(3): 348–354.

(3) Shane E, et al. Atypical Subtrochanteric and Diaphyseal Femoral Fractures: Second Report of a Task Force of the American Society for Bone and Mineral Research. J Bone Miner Res. 2014 Jan;29(1):1-23.

(4) http://www.latimes.com/science/sciencenow/la-sci-sn-hormone-therapy-safe-20170912-story.html

No comments: